Читать онлайн
Гипертоническая болезнь как болезнь психосоматическая. Вегетативный и эмоциональный гомеостаз, этапы становления болезни в онтогенезе
Вегетативный и эмоциональный гомеостаз, этапы становления болезни в онтогенезе
Алевтина Ивановна Царегородцева
Татьяна Юрьевна Ерохина
© Алевтина Ивановна Царегородцева, 2018
© Татьяна Юрьевна Ерохина, 2018
ISBN 978-5-4490-5461-6
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Работа основана на анализе собственных наблюдений становления гипертонической болезни в онтогенезе и большого количества отечественных и зарубежных литературных источников. Описана роль и значение вегетативного статуса, иммунной и эндокринной систем, эмоционального гомеостаза в процессе формирования гипертонической болезни. Представлены исходный вегетативный тонус и его значение в развитии артериальной гипотензии и артериальной гипертензии, вегетативная реактивность и её роль в становлении симпатической доминанты. Авторы с позиций нейрофизиологии излагают принципы лечения артериальной гипертензии на этапах её становления.
Книга представляет интерес для врачей педиатров, терапевтов, нейрофизиологов.
Профессор кафедры факультетской терапии Воронежской Госу-
дарственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, доктор меди-
цинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации,
В.М.Провоторов.
В монографии с позиции современных нейронаук оценена роль наследственных, конституциональных и средовых факторов в развитии артериальной гипертензии в различные периоды онтогенеза. Особое внимание уделено роли психоэмоциональных факторов в развитии болезни.
Подробно разобраны механизмы формирования детской эмоциональности, причины возникновения эмоциональных расстройств, ведущих к формированию психосоматических заболеваний у взрослых. Выявлены корреляционные связи высокой степени вегетативной дизрегуляции с повышением уровня тревоги, депрессии, психического дискомфорта у детей. Определены причинно-следственные связи кратковременных и длительных эмоциональных нарушений у детей с вегетативными расстройствами и их проявлением в виде стойкой артериальной гипертензии.
Детально рассмотрено значение манифестации вегетативной дистонии в детском и пубертатном возрасте, её роль в последующем возникновении артериальной гипертензии. Выявлены и разработаны наиболее значимые факторы, влияющие на риск возникновения и степень тяжести артериальной гипертензии у взрослого населения. Значительное внимание уделено формированию системы поддержания артериального давления в разные периоды развития ребёнка, влияние на него психоэмоциональных факторов. Рассмотрены основные патогенетические звенья возникновения стойких вегетативных дисфункций у детей.
Авторами на большом объёме клинического материала разработана и апробирована система оценки вегетативного гомеостаза, выраженности вегетативных расстройств с определением исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности. Определены уровни нарушения вегетативной нервной системы. Предложены дифференцированные схемы лечения детей с различными вариантами вегетативной и эмоциональной патологии.
Таким образом, в монографии представлен комплексный, многосторонний подход к возникновению, течению, клиническим проявлениям и лечению гипертонической болезни на фоне различных видов вегетативных и эмоциональных расстройств.
Монография рекомендована врачам педиатрам, терапевтам, детским психиатрам, психологам и другим медицинским специалистам.
Заведующий кафедрой психиатрии с наркологией Воронежской
Государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, док-
тор медицинских наук, профессор О.Ю.Ширяев.
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются серьёзной социальной проблемой, поражают все более молодые контингенты населения. Существует обоснованное мнение, что значительная часть взрослых больных гипертонической болезнью формируется из детей и подростков, страдающих артериальной гипотензией и гипертензией. Истоки гипертонической болезни, по мнению многих авторов, нужно искать в детском и подростковом возрасте (S. Loggie et al. 1979, M.Sambbi, 1982, Н.А.Белоконь, М.Д.Кубергер, 1987, Доклад комитета экспертов ВОЗ №792, 1992, Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов, 2004). При многолетнем изучении клинической картины психосоматических расстройств у детей с самого раннего возраста, при поисках истоков их возникновения мы пришли к выводу, что не только истоки возникновения психосоматических расстройств вообще, но и гипертонической болезни надо искать в самом раннем возрасте жизни, а именно, в периоде новорождённости ребёнка.
При массовых эпидемиологических исследованиях детей артериальная гипертензия выявляется в 6—18% случаев в популяции (М.Я.Студеникин 1969, Р.Я.Калюжная 1980, О.А.Мутафьян 2002, И.В.Леонтьева 2005, О.А.Кисляк 2007). За период с 1990 по 2002 годы заболеваемость артериальной гипертензией среди детей возросла в 11 раз (с 2,4 до 26,2 на 100 000 детей. Среди подростков возросла в 3 раза (с 58,1 до 157 на 100 000 подростков (Доклад о состоянии здоровья детей Российской федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года. М: МЗ РФ, 2003; 95). Это данные без разграничения на первичный и вторичный характер гипертензии. В дошкольном возрасте артериальная гипертензия в абсолютном большинстве представляет собой гипертензию вторичную. В школьном возрасте процент вторичной гипертензии прогрессивно снижается и к подростковому возрасту преобладающей остаётся первичная артериальная гипертензия. Формируется гипертоническая болезнь. Почему и традиционно считается, что истоки гипертонической болезни надо искать в подростковом и юношеском возрасте. Треть больных, имеющих повышение артериального давления, на протяжении многих лет не подозревают об этом. Поэтому неудивительно, что до возникновения сосудистых осложнений диагностируется меньше половины больных гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь, особенно рано сформировавшаяся, становится индикатором и акселератором прогрессирования и осложнённого течения атеросклероза, метаболического синдрома, сахарного диабета (Е.Е.Гогин 2012).
Более чем у 90% детей с колебаниями артериального давления артериальная гипертензия носит транзиторный и лабильный характер (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987). У большинства подростков артериальная гипертензия носит первичный характер и расценивается как вегето-сосудистая дистония гипертензивного типа. В течение последующих 3 – 7 лет жизни почти у половины больных происходит нормализация артериального давления, однако у 33 – 42% детей артериальное давление не нормализуется, а у 17 – 26% артериальная гипертензия принимает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни (Р.А.Калюжная 1980, О.А.Мутафьян 2002). Исследование Tajlor et al. (1954) показали, что у людей, имеющих повышение артериального давления в детстве, первичная артериальная гипертензия возникает в 4 раза чаще, чем у лиц без повышения его в анамнезе.
«Мы до конца не знаем пусковых механизмов этого патологического процесса» (Е.И.Чазов 2005). Существующие концепции патогенеза гипертонической болезни в большинстве своем характеризуют отдельные его звенья. Уже многие десятилетия гипертоническая болезнь признана классической психосоматической болезнью. Но это признаётся только декларативно. Ни в описании механизмов возникновения болезни, ни в клинической картине, ни в лечебной тактике это не находит своего отражения в полной мере. Причиной тому является размытость определения понятия психосоматической болезни. Она по-разному представляется сторонниками разных школ психоаналитической медицины, представителями кортико-висцеральной теории происхождения внутренних болезней.
В международной классификации болезней – МКБ-10 и DSM-1V психосоматические расстройства называются соматоформными. Под соматоформным расстройством (F 45) понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования. Однако, психосоматические заболевания, как язвенная болезнь, бронхиальная астма, нейродермит, так и гипертоническая болезнь имеет симптоматику, подтверждённую объективными медицинскими исследованиями – величиной артериального давления, спазмом артерий мелкого и среднего калибра, склеротическими изменениями в артериальном русле уже на ранних стадиях болезни, морфологическими изменениями в сердце. Значит, гипертоническая болезнь не подходит под определение психосоматической болезни, данное в международных классификациях?
Распространённость психосоматических расстройств в детском и подростковом возрасте не только значительна, но и постоянно увеличивается (Д.Н.Исаев, 2000). Среди обращающихся за помощью в поликлинику 40 – 68% детей страдают психосоматическими расстройствами (И.П.Брязгунов, 1995). Проблема соматоформных расстройств привлекла к себе внимание психиатров и в связи с экономическими аспектами. Около 20% всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется именно на этих больных (А.Б.Смулевич и соавт.1992, М.Ю.Дробижев, М.О.Лебедева, 1992, R.Kellner 1990, T.N.Wise 1992). Это больные, имеющие телесные и душевные расстройства (Д.Н.Исаев, 2000). Душевные расстройства проявляются соматизированной, ларвированной, вегетативной депрессией, протекающей без явно выраженных психических симптомов (В.И.Гарбузов, 1999). Психосоматика – самое распространённое клиническое оформление психиатрии уже с младенческого возраста (Rene Spitz, 1946). Соматическая дезинтеграция выражается в эссенциальной депрессии (Leon Kreisler, 1967, Р.Martj, 1968). Осознанный или неосознанный депрессивный аффект свидетельствует о наличии вегетативно-висцеральной симптоматики (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская,1986). В соматической медицине скрытые соматизированные формы депрессий с ярко выраженными сомато-вегетативными дисфункциональными расстройствами (масками аффекта или аффективными эквивалентами) проявляются в различных системах организма – сердечно-сосудистыми вегетативными расстройствами, желудочно-кишечными дискинезиями и т. д. Синонимом соматоформной депрессии является вегетативная депрессия. Не определена полностью роль вегетативной дизрегуляции в механизмах становления психосоматических расстройств, гипертонической болезни. Являются они одним из симптомов заболевания или почвой, на которой формируется болезнь.
Ещё не выяснены механизмы формирования артериальной гипертензии и закономерности развития её на этапах онтогенетического развития человека. Большинством авторов признаётся факт появления первых клинических признаков её в подростковом и юношеском возрасте, но неизвестны механизмы формирования и закономерности развития патологического процесса на более ранних этапах развития ребёнка. Роль генетических факторов хотя и имеет существенное значение, но трудно предположить, что за столь короткий период времени произошли столь серьезные генетические мутации, повлекшие за собой резкий рост заболеваемости. Сам факт большой распространенности гипертонической болезни вызывает сомнения, что гипертоническая болезнь является генетическим заболеванием. Наследственными факторами определяется 30 – 50% всех случаев вариации артериального давления в популяции (В.А.Алмазов и соавт. 2002, В.П.Пузырев, Р.С.Карпов 2005, K.O.Shaughnessy 2001). Вариации артериального давления, но не гипертонической болезни.
Представляется сомнительной и точка зрения об основополагающей значимости факторов экзогенного характера (В.В.Долгих, Л.И.Колесников 1999). С начала ХХ века в развитых странах начался стремительный рост заболеваемости гипертонической болезнью. Изменившиеся условия жизни одинаково влияют на всех жителей цивилизованных стран, но болеют гипертонической болезнью не все, а в большинстве стран почти одинаковый процент от числа жителей – в зрелом возрасте около 30% (Б.И.Шулутко, Ю.Л.Перов 1993). Значит, есть что-то, что определяет заболеваемость гипертонической болезнью этой третьей части населения.
Организм человека располагает комплексом прессорных и депрессорных механизмов, хорошо сбалансированных в физиологических условиях, обеспечивающих достаточное постоянство артериального давления и его пластичность. Нарушение этого равновесия – главный механизм формирования артериальной гипертензии. Высшие регуляторные центры всех функциональных систем организма, в том числе прессорные и депрессорные системы, расположенные в ЦНС, это древние механизмы регуляции. Они расположены в подкорковых отделах мозга, преимущественно в стволе мозга – в ретикулярной формации ствола и в гипоталамусе, кровоснабжающихся преимущественно вертебро-базилярным бассейном, получающим кровь по двум позвоночным артериям, которые расположены в шейном отделе позвоночника. Шейный отдел позвоночника довольно часто повреждается у детей в родах. Нарушение кровообращения по позвоночным артериям обусловливает ишемию структур лимбико-ретикулярного комплекса, ведет к кислородному голоданию подкорковых структур мозга (А.Ю.Ратнер, 1983, 1995, М.К.Михайлов,1983). Структур, ответственных за вегетативный гомеостаз. Вегетативная дизрегуляция является почвой для формирования многих хронических заболеваний, как у детей, так и у взрослых, в том числе гипотонической и гипертонической болезни, которые часто начинают формироваться на ранних этапах онтогенеза, в детском возрасте (В.В.Долгих, Л.И.Колесников, И.П.Брязгунов 2003). Вегетативная сосудистая дистония выявляется у 50—75% детей с неинфекционной патологией (Н.Е.Белоконь, 1987).
Последние десятилетия не только увеличивается количество больных артериальной гипертензией, но и определилась устойчивая тенденция к снижению артериального давления с соответствующей клинической симптоматикой у каждого пятого подростка (Е.А.Надеждина 1990). По наблюдениям З.Д.Калоевой (2003) артериальная гипотензия с нарушением центрального и периферического кровообращения выявляется у 13,3% детей в популяции. Для обеспечения нормального кровотока в мозге необходим достаточный уровень артериального давления крови. Системная артериальная гипотензия и гипертензия приводят к снижению мозгового кровотока, что делает мозг ранимым, не обеспечивает нормального обмена веществ в мозге. Происходит нарушение функции микроциркуляторного русла. Становится недостаточной доставка питательных веществ и кислорода в клетки мозга. Затрудняется удаление углекислоты и продуктов обмена, следовательно, не поддерживается на необходимом уровне метаболизм в тканях в соответствии с их потребностями. Последние десятилетия число детей с вегетативной дистонией, проявляющейся дисрегуляцией артериального давления, увеличивается (И.В.Леонтьева 2005. Д.Д.Панков 2005, Е.В.Неудахин 2010).
Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия серьезно сказываются на здоровье не только взрослого человека, но и ребенка. На величину артериального давления у детей начинают обращать внимание в основном тогда, когда оно повышается. Сниженное артериальное давление, особенно у детей младших возрастных групп, не смотря на распространенность его, диагностируется крайне редко. Диагностируется оно ближе к пубертатному возрасту, когда начинают формироваться хронические болевые расстройства – головные боли, боли в сердце, нарушения ритма сердца, желудочно-кишечные расстройства и др. (Е.А.Надеждина 1990). Возникают они почти всегда на почве вегетативной дисрегуляции (Н.А.Белоконь 1989, А.М.Вейн 1991, И.Л.Алимова 2008).
Мощная система компенсаторно-приспособительных реакций организма обеспечивает длительное сохранение вегетативного гомеостаза на уровне относительной компенсации. Вегетативная дизрегуляция на этом уровне часто рассматривается как вегетативная лабильность (Е.М.Спивак 2003). Появление жалоб у детей с вегетативной дистонией свидетельствует не о начале болезни, а о фазе декомпенсации.
Очень часто появление вегетативной дистонии и артериальной гипертензии в пубертатном возрасте объясняют гормональными перестройками. Не только они являются причиной нестабильности артериального давления. В этом возрасте возникают новые эндокринно-вегетативные взаимоотношения на почве уже существующей вегетативной дистонии. Проявления из субклинических становятся явно выраженными. Способствует этому разрыв между новыми физическими параметрами подростка и возможностями сосудистого обеспечения. Нестабильность артериального давления всегда возникает на почве вегетативной дизрегуляции.