Читать онлайн
Записки медбрата, или Как лечат в Америке
Александр Фролов
© Александр Фролов, 2022
ISBN 978-5-0056-1806-1
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
В книге нет ни одной выдуманной истории, и все события описаны с максимальной точностью, поэтому все имена изменены, за исключением тех случаев, когда есть ссылка на уже имеющиеся публикации. В книге также не указан город и не указаны названия больниц, в стенах которых происходят описанные события. Все совпадения случайны.
Лет за пятнадцать до этого
медики лечили Пушкина, раненного в
живот, как ребёнка, страдающего
запорами. В ту пору ещё верховодили
посредственные немецкие и французские
лекари, а замечательная школа великих
русских медиков только зачиналась.
В. Набоков.
Часть 1.
Как я стал в Америке медбратом
Глава 1. Старший помощник младшего дворника, или Сколько зарабатывают американцы
Представим себе наш обычный научно-исследовательский институт. У всех сотрудников – широкопрофильное образование и университетские дипломы тоже у всех равноценные. И всё бы хорошо, да только зарплаты маленькие. А как обстоят дела с оплатой труда в США? В Америке специалисты широкого профиля обычно получают хорошие оклады, но вот только специалистов таких очень мало. Поэтому структура коллектива выглядит так: специалист с широкопрофильным образованием, которое можно назвать элитным, занимает высокую, хорошо оплачиваемую должность, а ему подчиняются помощники – специалисты с поверхностным образованием и очень узким профилем, которые за маленькую зарплату выполняют ту работу, которую в России традиционно делают хорошо образованные сотрудники. Нужно также отметить, что некоторые помощники ни в чём не уступают по знаниям своим начальникам с условно элитным образованием, но им за знания и опыт всё равно никогда не будут достойно платить, потому что ценность их дипломов искусственно занижена. Это краткое описание системы. А теперь детально рассмотрим, как этот принцип работает в системе здравоохранения.
В России врачи работают и в поликлиниках, и в больницах, и на скорой помощи, и в санаториях; есть школьный врач, и даже на соревнованиях по шахматам тоже должен по правилам присутствовать доктор. А как в Америке? В школах врачей нет; есть только школьная медсестра, да и то не везде. Что касается санаториев, так их в Америке вообще нет. Американец даже представить себе не может, что можно совмещать лечение с отдыхом на свежем воздухе, и всё это под надзором врача. Но зато в системе здравоохранения есть масса узкопрофильных помощников, названия специальностей которых на русский язык можно перевести только описательно. Начнём с самого простого. Мне как-то довелось прочитать в русскоязычной газете «Комсомольская правда в Украине» интервью, которое журналист взял у американского парамедика. Он рассказал о себе, что сперва работал на скорой помощи, затем, согласно перевода, в больнице. В результате парамедик стал врачом из-за ошибки переводчика. Почему бы и нет? По мнению обывателя, парамедик – это врач, который работает на скорой, точно так же, как и кардиолог – это доктор, который лечит сердце. Но нет, и ещё раз нет. Образование парамедика – всего один год, за который он получает минимальные знания. Может, например, отличить симптомы инфаркта от симптомов инсульта и знает, что больному с симптомами инфаркта нужно дать таблетку аспирина и нитроглицерина, а с симптомами инсульта – ничего на месте не давать, а просто отвести его в ту больницу, которая сертифицирована принимать пациентов с инсультами. И всё. В больницах парамедики не работают; их можно встретить только в отделениях скорой помощи при больницах, где их обязанность в основном ограничивается забором крови на анализ из вены. Кстати, в колледжах, которые готовят парамедиков, врачей тоже нет – студентам читают лекции пожарники. Так что парамедики полностью оправдывают своё название: греческая приставка пара- имеет значение «стоящий рядом». Они стоят рядом с медиками в том смысле, что делают общее дело, но не могут с ними равняться по подготовке. Что касается зарплаты, то по уровню доходов, парамедики от роду рядом с врачами не стояли: если семейный врач зарабатывает в среднем 189 тысяч долларов в год, то парамедик – от 32 до 44 тысяч. Больше всего парамедики зарабатывают в Нью-Йорке – 21 доллар и 22 цента в час или 44143 долларов в год. Меньше всего – в штате Северная Каролина – 15 долларов и 46 центов в час или 32147 долларов в год. Цены в разных штатах сильно отличаются. Нью-Йорк – дорогой штат, поэтому и зарплата выше, и минимальная зарплата в городе Нью-Йорке составляет на начало 2019 года 15 долларов в час; в штате Нью-Йорк – 11 долларов. В Северной Каролине жизнь дешевле, поэтому и минимальная зарплата там ниже – семь пятьдесят в час. Официальный уровень бедности – 12144 долларов на одного человека, 16460 на семью из двух человек в год. Для семьи из четырёх человек порог бедности – 25100 долларов в год. То есть парамедики не бедные, но всё же далеко от них по доходам не ушли. Впрочем, кто-то посчитал, что даже такая зарплата – это слишком много, поэтому парамедик работает с помощником, который получает ещё меньше. «Медицинский техник по неотложным ситуациям» – так в дословном переводе называется помощник парамедика, у которого образование ещё ниже – 120 – 150 часов теоретических занятий, а зарплата – от девяти до пятнадцати долларов в час, то есть почти минимальная, в зависимости от опыта работы и дороговизны штата.
Многие удивятся, возможно, даже откажутся верить в то, что я сейчас скажу: «В американских больницах нет или почти нет врачей». Они сидят у себя в офисе и ведут приём больных. То, что называется офисом врача, чем-то отдалённо напоминает нашу поликлинику. Если на приём кто-то приходит в плохом состоянии, врач посылает его в больницу, – не в любую, а в ту, с которой у него есть договор. Затем медсестра звонит врачу и сообщает, что больной такой-то в больницу прибыл, и доктор диктует назначения по телефону – медсестра записывает. Если кого-то забирает из дому скорая, тогда из больницы звонят врачу в офис и получают по телефону добро на госпитализацию. Врач всего лишь забегает в больницу на короткое время – сделать обход своих больных, но не каждый день, после чего сразу же исчезает. За визит врача в больницу больному выставляют отдельный счёт, приблизительно триста долларов. То есть если врач зашёл в палату своего пациента дважды – с пациента шестьсот долларов. Об изменениях в состоянии больного медсестра сообщает врачу тоже по телефону. Притом телефон работает только в одну сторону: врач может напрямую позвонить в больницу, а медсестра врачу – нет. Может только оставить сообщение секретарше, а иногда вообще – только на автоответчик. Врач же может перезвонить через пять минут, а может – и через полдня; может вообще не перезвонить, и такая неопределённость является причиной стресса для медсестры.
Больницы бывают двух типов: обучающие и необучающие, – то есть такие, в которых проходят практику будущие врачи и в которых практикантов нет. После окончания четырёхгодичного теоретического курса в медуниверситете, вчерашние студенты приходят на практику. Эта практика называется «резидентатура», а практиканты – «резидентами», но при обращении к ним уже используют титул «доктор». В дальнейшем в книге мы часто будем использоваться слово «резидент» в смысле «врач-практикант». Так правильнее, потому что жизнь американского резидента сильно отличается от жизни его российского коллеги – ординатора. Итак, сколько зарабатывает резидент? Доктор Сандип Джохар в своей книге Intern пишет, что, когда он был резидентом, ему платили 37 тысяч в год. Столько же получает и рабочий со стажем на заводе, так что, на первый взгляд, оплата практики хорошая, не на что жаловаться. Но далее доктор Джохар пишет, что если разделить годовой доход на часы, которые работает резидент, тогда получится всего 8 долларов в час. В то время минимальная зарплата составляла 5 долларов и 25 центов; столько тогда платили в провинциальном Макдональдсе. В Нью-Йорке, где проходил резидентуру доктор Джохар, в Макдональдсе тогда платили долларов восемь – девять, с учётом того, что жизнь там намного дороже, чем в других городах Америки. Резиденты в других городах тогда получали в районе 32 тысяч в год. Думаю, нетрудно подсчитать, что для пересчёта своего годового оклада в почасовой доход, доктор Джохар взял за основу 88-часовую рабочую неделю. Но некоторые работают и по 100 часов за те же деньги. В 80-х годах резиденты вообще работали по 120 часов в неделю, во что вряд ли готов поверить российский читатель. Сейчас, в конце десятых годов, резидент получает в среднем 55 тысяч в год, но эта надбавка блекнет на фоне цены за обучение, которое тоже сильно увеличилось: выпускник медуниверситета должен за учёбу полмиллиона1, а отдавать нужно с процентами. В публикациях на тему здравоохранения нередко можно встретить избитую фразу: «Резиденты – это хребет американской больницы». Вот так: только окончил университет и до получения лицензии на самостоятельную врачебную практику остаётся ещё три года, а он уже «хребет». Что же тогда сказать про «бесхребетную» больницу, то есть про такую, в которой нет практикантов? Я уже писал, что медсестра может позвонить и оставить сообщение врачу, и затем ждать ответ целый день. Эта ситуация более типична для «бесхребетных» больниц. В больницах, в которых практикуются резиденты, реакция на ухудшение состояния больного, как правило, более быстрая, но эта реакция, напоминаю, исходит не со стороны врача, а со стороны практиканта.
В России врач самостоятельно наблюдает больного. В Америке, как вы уже поняли, в обязанности медсестры входит следить за изменениями в состоянии пациента и сообщать об этом врачу. Другими словами, часть традиционных обязанностей врача лежат на медсестре. Это потому, что оплата труда зависит от образования, и есть тенденция – с целью экономии перекладывать ответственную работу на тех, у кого образование поменьше. Впрочим, медсёстрам тоже очень хорошо платят: начинающая медсестра получает от 45 тысяч в год, с опытом работы – 60 – 75 тысяч. Но такая зарплата не у всех медсестёр, а только у тех, которые гордо носят титул RN. В переводе эта аббревиатура значит «зарегистрированная медсестра». Но есть ещё медсёстры с титулом LPN, что в переводе означает «лицензирована практиковать медсестринское дело». То если одна зарегистрировалась, и поэтому имеет лицензию, вторая лицензионная, потому что тоже прошла регистрацию. Как говорят в таких случаях, что в лоб, что по лбу. Но LPN зарабатывает значительно меньше, от 32 до 48 тыс в год, на том основании, что образование у неё на один семестр меньше. Медсестра с титулом LPN делает всё то, что и и медсестра с титулом RN, если не считать, что есть некоторые совершенно искусственные ограничения. Например, вы уже знаете, что врачи в США часто делают назначения по телефону. И вот звонит врач и диктует: «Парацетамол, 650 миллиграммов, каждые четыре часа, если необходимо». Или ещё проще: «Диета с низким содержанием соли». Медсестра с титулом RN имеет право принять назначение по телефону, а с титулом LPN – нет. Считается, что у неё для этого не хватает базового образования. Здесь логично будет предположить, что если у неё не хватает образования записать назначение под диктовку, то вряд ли у неё достаточно образования, чтобы правильно понять уже написанное назначение, но в Америке не принято так глубоко анализировать систему.
Медсестра с титулом RN имеет право работать и в больнице, и в офисе врача, – это широкий профиль. Но в офис врача таких широкопрофильных, как правило, не берут, потому что им нужно много платить за титул. Чтобы не платить, придумали специальность «медицинский ассистент». С таким дипломом можно работать исключительно в офисе врача, где эти ассистенты делают всё то, что обычно делает медсестра в поликлинике. Их средняя зарплата в 2015 году составила 30590 долларов в год. Эта сумма и близко не стоит с доходом «элитной» медсестры.
В городе, котором я живу, есть несколько больших больниц, одна из которых занимает целый квартал, не говоря уже о филиалах. Странно, но медицинским ассистентам трудно найти работу в нашем городе. Дело в том, что эта огромная и богатая больница контролирует, выражаясь по-нашему, много поликлиник. И вот они решили не мелочиться и стали принимать в свои поликлиники высокооплачиваемых широкопрофильных медсестёр. А медицинские ассистенты остались не у дел, ведь со своей узкой специализацией они больше нигде работать не могут.
Наверное, многие слышали, что в США некоторые получают по несколько специальностей в течение жизни. Конечно, с развитием прогресса многие специальности исчезают и нужно приобретать новую. Но в Америке часто бывает и так, что работа никуда не девается, но в результате бюрократических реформ одних узких специалистов полностью вытесняют и заменяют их по сути такими же специалистами, но только с иной записью в дипломе.
В американских больницах каждое утро у всех подряд берут кровь из вены. Кровь может взять медсестра, но, как правило, этого не делает: поручать эту простую процедуру работнику с зарплатой от 23 до 40 долларов в час – нерационально. Поэтому есть отдельная специальность, представитель которой называется «флеботомист». В русском языке есть термин «флеботомия», что значит «кровопускание». Но нет слова «флеботомист», потому что нет такой узкой специальности, представитель которой умел бы выполнять одно-единственное действие: брать кровь из вены. Зарплата флеботомиста – от 11 до 16 долларов в час или 30 – 31 тысяч в год. Запомним слово «флеботомист», так как оно ещё не раз встретится в этой книге как термин, не поддающейся переводу.
Внимательный читатель сразу вспомнит, что парамедики тоже берут кровь и, возможно, спросит: «Для чего тогда ещё нужны флеботомисты?» Флеботомисты в своей работе имеют право использовать лишь самое простое устройство для забора крови. То, которое используют парамедики, чуточку сложнее. Металлическая иголка находится в середине пластмассовой трубочки. Игла вводится в вену, берётся кровь, после чего металлическая часть выводится из вены, а пластмассовая остаётся. Затем к ней присоединяется другая трубка, закрепляется лентой, промывается физраствором и получается внутривенный катетер. Одним камнем убивается два зайца. Очень удобно. Флеботомисты не имеют право использовать это устройство, и больницы даже не имеют права обучать их этой процедуре, потому что считается, что их базовое образование для этого слишком низкое. Поэтому в больнице флеботомист колет иглой пациента, чтобы взять кровь, а затем ещё раз колет медсестра, чтобы поставить внутривенный катетер. Хотя вроде здравомыслящему человеку должно быть ясно, что если флеботомист умеет найти вену и ввести в неё иголку, не боится крови, то может с успехом освоить и чуть более сложное устройство. Зарплата флеботомиста меньше зарплаты парамедика, потому что образование ниже.