Enfermedad Cero
Angelo Barbato






Angelo Barbato



ENFERMEDAD CERO



Titulo original: Malattia zero

Traducido por: Roberto Rojas

Editor: Tektime


ENFERMEDAD CERO

El nacimiento del modelo colaborativo la salud (Commons).

El nacimiento de las redes digitales para la salud (Health Smart Grid Digital).

Autor: Angelo Barbato MD angelo.barbato@gmail.com

MÃ©dico especialista en Higiene y Medicina Preventiva con especializado en CardiologÃ­a. Experto de Sanidad PÃºblica y Privada. TrabajÃ³ en la Gerencia Sanitaria de diversas organizaciones Sanitarias Italianas, militares y civiles, ocupando posiciones clÃ­nicas, de DirecciÃ³n Sanitaria de Presidio, de hacienda, de Gerencia de informaciÃ³n e ICT. Coordinador de la Mesa TÃ©cnica âEnfermedad Cero y Salud Sostenibleâ del CETRI-TIRES CÃ­rculo Europeo de la Tercera RevoluciÃ³n Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas econÃ³micas de Jeremy Rifkin.

ÃNDICE

1. La gestiÃ³n del bienestar y de la salud en el marco ideolÃ³gico de Jeremy Rifkin 11

2. La evoluciÃ³n histÃ³rica de la asistencia sanitaria 26

2.1 De HipÃ³crates al descubrimiento de los antibiÃ³ticos 26

2.2 Los sistemas sanitarios: pÃºblico (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark) 31 (#ulink_c2ca64fa-a19d-5303-92b9-2466d63b6579)

2.3 La metÃ¡fora del pÃ©ndulo 47 (#litres_trial_promo)

2.4 Un nuevo modelo en el horizonte: el Commons de la Salud 51 (#litres_trial_promo)

3. La medicina de iniciativa en el territorio: prevenciÃ³n y la cronicidad. 55 (#litres_trial_promo)

4. El enfermo agudo y la sala de emergencias. 59 (#litres_trial_promo)

5. La prevenciÃ³n 65 (#litres_trial_promo)

5.1 IntroducciÃ³n 65 (#litres_trial_promo)

5.2 Los determinantes de la salud 69 (#litres_trial_promo)

5.3 Los determinantes socioeconÃ³micos y la integraciÃ³n socio-asistencial 75 (#litres_trial_promo)

5.4 Estilos de vida 79 (#litres_trial_promo)

5.5 La actividad fÃ­sica 81 (#litres_trial_promo)

5.6 La prevenciÃ³n de las patologÃ­as crÃ³nico-degenerativas a travÃ©s de la forma de comer 89 (#litres_trial_promo)

5.7 Riesgo cardiovascular y oncolÃ³gico 107 (#litres_trial_promo)

5.8 Riesgo psiquiÃ¡trico 111 (#litres_trial_promo)

5.9 Riesgo genÃ©tico 113 (#litres_trial_promo)

5.10 Riesgo odontolÃ³gico y cero caries 119 (#litres_trial_promo)

6. El paradigma de la comunicaciÃ³n y el Dr. Google 125 (#litres_trial_promo)

7. Las nuevas fronteras de la comunicaciÃ³n en sanidad. 133 (#litres_trial_promo)

7.1 Dispositivos portÃ¡tiles y brazaletes fitness. 133 (#litres_trial_promo)

7.2 La telemedicina 139 (#litres_trial_promo)

8. La asistencia sanitaria centrada en el paciente 141 (#litres_trial_promo)

9. La democratizaciÃ³n de la salud 149 (#litres_trial_promo)

10. Las nuevas Community Care en Italia en el pÃºblico 155 (#litres_trial_promo)

11. La tecnologÃ­a digital en la cirugÃ­a 177 (#litres_trial_promo)

12. El nuevo paradigma de la asistencia sanitaria: el Commons de la Salud y el crowdfunding 181 (#litres_trial_promo)

13. Metas e indicadores de Enfermedad Cero 187 (#litres_trial_promo)

14. De los 3 paradigmas de Rifkin a los 3 paradigmas de Enfermedad Cero. 195 (#litres_trial_promo)




PRESENTACIÃN


El libro surge de la voluntad de los autores de divulgar instrumentos y modelos de transformaciÃ³n de la Asistencia Sanitaria inspirados en la teorÃ­a de âCero Costo Marginalâ de Jeremy Rifkin.

El ambicioso intento de hacer accesible y utilizable en un modelo participe de la salud, de la enfermedad y de la cura, responde a la exigencia del ser humano de recuperar la relaciÃ³n consigo mismo y con el mundo que le rodea. Las polÃ­ticas ambientales, econÃ³micas, sociales y tecnolÃ³gicas deben ser orientadas a preservar al hombre y al ambiente en cual vive. Las repercusiones inevitables sobre la salud se volverÃ¡n mÃ¡s evitables utilizando el nuevo paradigma de la comunicaciÃ³n, a travÃ©s de elecciones conscientes y con el apoyo esencial de Internet. El paso de una medicina JerÃ¡rquica Estructurada a una Medicina Capilar y Distributiva, ve al ser humano implicado en el rol responsable de sÃ­ mismo, y la comunidad orientada a la salud como un punto de llegada, no mÃ¡s como un punto de partida y como deber social incluso antes que derecho fundamental.

Un cambio visionario, probablemente, pero, para retomar las palabras de nuestra referencia intelectual âYa estÃ¡ pasandoâ.




Contribuciones


Gracias a los siguientes profesionales por sus contribuciones:

â Bruno Corda, MD

MÃ©dico, especialista en cirugÃ­a de emergencia y primeros auxilios e Higiene y Medicina Preventiva. Ya MÃ©dico Familiar, Director del Departamento de PrevenciÃ³n, Director del Servicio de Higiene y Sanidad PÃºblica. Presidente de la Sociedad Italiana de Higiene-SecciÃ³n Lazio. Diploma y MaestrÃ­a CORGESAN ed EMMAS en GestiÃ³n Sanitaria. Mesa TÃ©cnica âEnfermedad Cero y Salud Sostenibleâ del CETRI-TIRES CÃ­rculo Europeo de la Tercera RevoluciÃ³n Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas econÃ³micas de Jeremy Rifkin. bruno_corda@alice.it



Un agradecimiento especial a Bruno Corda por haberme introducido en el pensamiento de Jeremy Rifkin.



Angelo Barbato



âAngela Meggiolaro, MD

MÃ©dico especializado en el Departamento de Higiene y Enfermedades Infecciosas de la SabidurÃ­a, Universidad de Roma. Experiencia en el campo EpidemiolÃ³gico y EconÃ³mico Sanitario. Autora de libros de texto y publicaciones cientÃ­ficas en el campo de la Sanidad PÃºblica y Medicina del Territorio. Mesa TÃ©cnica âEnfermedad Cero y Salud Sostenibleâ del CETRI-TIRES CÃ­rculo Europeo de la Tercera RevoluciÃ³n Industrial - Third Industrial Revolution European Society que se inspira en las ideas econÃ³micas de Jeremy Rifkin. angela.meggiolaro@gmail.com (mailto:angela.meggiolaro@gmail.com)



â Dr. Angelo Consoli

Director de la Oficina Europea de Jeremy Rifkin

Presidente del CETRI-TIRES (CÃ­rculo Europeo de la Tercera RevoluciÃ³n Industrial)

Co-autor con Livio de Santoli del libro Manifiesto âTerritorio Ceroâ.



â Mario Martucci

Empresario y editor mariomartucci77@gmail.com

Involucrado desde hace varios lustros en la realizaciÃ³n de proyectos para la energÃ­a y la construcciÃ³n sostenible.

Promotor del presente texto âEnfermedad Ceroâ, el primero de una futura colecciÃ³n de Territorio Cero.

En realizaciÃ³n el segundo libro de la colecciÃ³n titulada âTerritorio Cero: del pensamiento a las acciones.â



â Francesca Mirabelli, MD, PhD

CardiÃ³logo ASL Roma A francesca.mirabelli78@gmail.com (mailto:francesca.mirabelli78@gmail.com)



âAlessandro Anselmo, MD

Especialista en CirugÃ­a General

Ph. D en FisiopatologÃ­a QuirÃºrgica

Ph. D en el trasplante de Ã³rganos

MÃ¡ster de segundo nivel en Trasplante de Ãrganos En Fellow European Board of Surgery

Director MÃ©dico â CirugÃ­a de trasplante UOC - FundaciÃ³n PTV - Roma



â Antonio Magi, MD

MÃ©dico Cirujano Especialista en RadiologÃ­a

Director Sanitario del Distrito IV ASL Roma A



â Dr. Roberto Del Gaudio

Entrenador Personal 3Â° Nivel federal FIPE CONI y abogado roberto.del.gaudio2@gmail.com



â Dra. Antonina Fazio

BiÃ³logo-nutricionista especialista en PatologÃ­a ClÃ­nica afazio2002@hotmail.com



â Dra. Eloisa Fioravanti

Graduada en letras y OdontologÃ­a fioravelo@gmail.com




Prefacio de Angelo Consoli - La Comunidad de la Salud


La Tercera RevoluciÃ³n Industrial no sÃ³lo es el cambio de un modelo energÃ©tico/econÃ³mico centralizado y jerÃ¡rquico hacia uno distributivo e interactivo.

La Tercera RevoluciÃ³n Industrial es tambiÃ©n sobre todo un cambio de paradigma para la raza humana.

Una transiciÃ³n histÃ³rica de un estilo de vida individualista y utilitarista a un estilo de vida biosfÃ©rico y empÃ¡tico. En una sociedad en la cual el costo marginal de producciÃ³n y distribuciÃ³n de bienes y servicios se acerca cada vez mÃ¡s a cero, en el que la informaciÃ³n, los objetos, las ideas, los servicios y las personas viajan a un costo infinitamente menor que hace mÃ¡s de cien aÃ±os y en tiempos inimaginables entonces, la humanidad proviene de una economÃ­a de la escasez y definitivamente entra en una economÃ­a sostenible de la abundancia en la que la actividad econÃ³mica se desarrollarÃ¡ ya no de acuerdo a las reglas y cÃ¡nones de la economÃ­a de mercado tradicional basado en la ganancia, sino de acuerdo con las cÃ¡nones y estÃ¡ndares de una economÃ­a social basada en un Commons colaborativo.

Jeremy Rifkin describe lucidamente el Commons de la EnergÃ­a compuesto de millones de prosumidores (uniÃ³n de productores y consumidores) capaces generar casi toda su energÃ­a verde a casi cero costo marginal, el Commons de la LogÃ­stica puede proyectar, imprimir y distribuir bienes y servicios a costos marginales casi nulos, y los Commons de la salud, EducaciÃ³n y cultura pueden garantizar servicios escolares, sanitarios y culturales en las mismas condiciones, o el Commons de la Movilidad para el desplazamiento de los seres humanos, siempre en modos mÃ¡s sostenibles, eficientes y econÃ³micos.

Las nuevas generaciones se proyectan mÃ¡s allÃ¡ del mercado capitalista, mÃ¡s allÃ¡ de un modelo centralizado, jerÃ¡rquico, cerrado, patriarcal, ligado a la propiedad, hacia un modelo distribuido y colaborativo, abierto, transparente, equitativo y comprensivo.

Eso es lo que Rifkin llama poder a escala lateral âLateral Powerâ.

Los jÃ³venes de hoy, vinculados entre sÃ­ en el espacio virtual (desde las redes sociales en las que la informaciÃ³n viaja con abundancia y gratuitamente), y en el fÃ­sico, (de bajos costos inimaginables hace tan sÃ³lo diez aÃ±os, o las redes de transporte metropolitanas siempre mÃ¡s rÃ¡pidas y eficientes), âse estÃ¡n deshaciendo rÃ¡pidamente de los residuos, vÃ­nculos culturales y comerciales que desde tiempos inmemoriales por separan el âmÃ­oâ del âtuyoâ, en el marco de un sistema capitalista caracterizado por relaciones de propiedad privada, los intercambios de mercado y fronteras nacionales. âOpen Sourceâ se ha convertido en el mantra de una generaciÃ³n que ve las relaciones de poder de una manera completamente diferente al de sus padres y sus abuelos, que han vivido en un mundo dominado por la geopolÃ­tica. â(Cit. Jeremy Rifkin, La sociedad a Costo Marginal Cero, pp. 429-430).

En una nueva civilizaciÃ³n empÃ¡tica profundamente integrados en la comunidad de la biosfera, todos los recursos naturales se convierten en patrimonio comÃºn y su conservaciÃ³n se convierte en la preocupaciÃ³n de cada uno.

De igual forma la planificaciÃ³n de los espacios urbanos, industriales o rurales no se puede escapar a esta regla.

La construcciÃ³n de grandes plantas industriales y de las redes infraestructurales del tercer milenio y la Tercera RevoluciÃ³n Industrial, por tanto, ya no puede proceder de acuerdo a los cÃ¡nones disipativos e insostenibles de la era fÃ³sil en la cual las redes se construyeron sin tener en cuenta los principios de eficiencia y la optimizaciÃ³n de los espacio urbanos y rurales que fueron destripados salvajemente en repetidas ocasiones para la construcciÃ³n de decenas de miles de lÃ­neas de alta tensiÃ³n, gasoductos, cableductos, acueductos, infraestructura vial, redes electromagnÃ©ticas y redes de iluminaciÃ³n.

En la idea del Commons colaborativo, el Internet de las cosas ofrece nuevas e inÃ©ditas posibilidades de âhacer mÃ¡s con menosâ (principio de la eficiencia energÃ©tica declarado por la UniÃ³n Europea) explotando las redes existentes enriqueciÃ©ndolos con nuevas funciones Ãºtiles para expandir la economÃ­a del compartir y de la empatÃ­a entre los seres humanos.

El Commons colaborativo se basa en la idea de que las leyes de la termodinÃ¡mica no pueden ser ignoradas, minimizadas, eludidas o violadas. La primera ley de la termodinÃ¡mica nos dice claramente que nada se crea ni se destruye, pero todo se transforma. Por lo cual quemar un objeto para cerrar el ciclo de los residuos no significa que haya sido eliminado o liberado, sino que simplemente lo han hecho cambiar de estado pasando del sÃ³lido al gaseoso haciÃ©ndolo aÃºn mÃ¡s peligroso no sÃ³lo para el ambiente sino tambiÃ©n para la salud humana. Toda la energÃ­a de la Segunda RevoluciÃ³n Industrial se basa en la violaciÃ³n de las leyes de la termodinÃ¡mica. La combustiÃ³n como propulsiÃ³n para las turbinas es una locura termodinÃ¡mica con consecuencias letales para la salud humana. Por lo tanto, el cambio de paradigma del ciclo fÃ³sil al ciclo solar significa permitir una economÃ­a menos productiva de riesgos para la salud humana, y por consiguiente mÃ¡s en lÃ­nea con una polÃ­tica de prevenciÃ³n de la enfermedad mÃ¡s cerca al objetivo enfermedad cero.

La Tercera RevoluciÃ³n Industrial estÃ¡ creando una sociedad mÃ¡s sana y limpia, una agricultura sin pesticidas y sin organismos modificados genÃ©ticamente (OMG), una industria distribuida y no centralizada a emisiones muy reducidas. Al contrario continuar con la lÃ³gica vertical producirÃ¡ inevitablemente la poluciÃ³n de la salud por efecto de los contaminantes de la tierra, del agua y de los vertederos hasta el envenenamiento del aire tambiÃ©n por parte de los incineradores.

Pero Rifkin, con su nuevo libro lleva a la reflexiÃ³n de muchos pasos hacia adelante tratando tambiÃ©n las correlaciones entre el ambiente y la salud, iluminÃ¡ndonos sobre cÃ³mo estÃ¡ cambiando la relaciÃ³n mÃ©dico/paciente en una dinÃ¡mica de la nueva comunidad de la salud distribuida. Rifkin llega a Ã©ste resultado describiendo incluso el âCommons de la Salud.â

Â¿Por quÃ© no imaginar, ademÃ¡s del Commons de la informaciÃ³n, el Commons de la EnergÃ­a, incluso el Commons de la Salud? Un Commons en el cual las modernas tecnologÃ­as de la informaciÃ³n distributiva e interactiva permitan al Dr. Gille Frydman, fundador de la ACOR (Association of Cancer Online Resources) desarrollar un modelo de medicina participativa, donde un Ãºnico Commons covergen diferentes temas, pacientes, investigadores, mÃ©dicos, inversores, fabricantes de equipos mÃ©dicos, terapeutas, casas farmacÃ©uticas, y profesionales sanitarios, todos comprometidos a colaborar para mejorar la atenciÃ³n al paciente. â(Rifkin, La Sociedad a Costo Marginal Cero p. 343)

No se trata de una hipÃ³tesis alejada y descabellada. PatientsLikeMe una red social de mÃ¡s de 200.000 pacientes electrÃ³nicos, trata ya 1.800 enfermedades y entre otras cosas ha desenmascarado la estafa de los fÃ¡rmacos hechos a base de carbonato de litio utilizados para la Esclerosis Lateral AmiotrÃ³fica. Un estudio basado en las informaciones recibidas en la red ha permitido demostrar que eran totalmente ineficaces en el tratamiento de la ELA. Esto muestra cÃ³mo el enfoque âOpen Sourceâ en la investigaciÃ³n mÃ©dica tambiÃ©n puede dar resultados importantes, adicionales o complementarios a la investigaciÃ³n propietaria y competitiva en el que los datos se mantienen en una lÃ³gica vertical limitados y secretos.

En ningÃºn sector como en el de la medicina se vuelve tan fundamental disponer de âbig dataâ tratados con algoritmos apropiados, de acuerdo con el modelo de crowdsourcing, para identificar los modelos sanitarios a bajo costo marginal y altÃ­sima eficacia. En el capÃ­tulo âCada uno es un mÃ©dicoâ, de su Ãºltimo libro, Jeremy Rifkin nos recuerda que el Internet ahora cuenta con centenares de Commons Sanitarios Open Source. Rifkin evidencia a continuaciÃ³n que âtodo hace pensar que su nÃºmero aumentarÃ¡ notablemente en los prÃ³ximos aÃ±os, cuando en varios paÃ­ses el almacenamiento electrÃ³nico de datos sanitarios garantizarÃ¡n servicios de soporte mÃ¡s fluidos y eficientes al enfermosâ¦ La big data que serÃ¡ posible generar en los Estados Unidos como en todos los demÃ¡s paÃ­ses, constituirÃ¡n un conjunto de informaciÃ³n que, si es explotado oportunamente por un Commons Sanitario Open Source orientado a los pacientes, podrÃ­a, sin prejuicio a las garantÃ­as necesarias en materia de confidencialidad, revolucionar el sector de la sanidadâ (Rifkin, Ibid, p. 348)

En Ã©ste sentido el mensaje lanzado con este trabajo colectivo de mÃ©dicos sensibles e inteligentes intÃ©rpretes del mensaje rifkiniano, como la doctora. Angela Meggiolaro, el doctor Bruno Corda y el doctor Angelo Barbato, completan la visiÃ³n de una sociedad a emisiones, residuos y km cero y de una economÃ­a a costo marginal cero.

La visiÃ³n âceroâ expresa en el libro-manifiesto Territorio Zero, escrito por mÃ­ y por el profesor Livio de Santoli, el cual gracias a la contribuciÃ³n de Angelo Barbato, se ha podido comenzar a difundir el concepto de Enfermedad Cero, como un escenario en el que el Internet de las cosas y la Tercera RevoluciÃ³n Industrial permiten desplazarse en el territorio (de hecho)en centro de gravedad asistencial con la necesidad de aumentar la prevenciÃ³n como unâ pilar âdel modelo distribuido de la sanidad en la medicina territorial.

La nueva visiÃ³n evidencia como el modelo tradicional basado en el hospital se vuelve ineficaz para el tratamiento de las enfermedades crÃ³nicas que son cada vez mÃ¡s frecuentes a causa de los estilos de vida y de trabajo impuestos por la Segunda RevoluciÃ³n Industrial, y que pueden ser reducidas potenciando el pilar de la prevenciÃ³n. La Telemedicina, la atenciÃ³n a domicilio, la lucha contra las enfermedades crÃ³nicas, la acciÃ³n de los mÃ©dicos en el territorio, en las escuelas, en la administraciÃ³n pÃºblica, y sobre todo hacerse cargo del ciudadano-paciente de una manera proactiva, revolucionarÃ¡ cada vez mÃ¡s la forma de hacer salud desplazando el centro de gravedad del hospital al territorio.

Ãste nuevo modelo sanitario de la Tercera RevoluciÃ³n Industrial, revolucionarÃ¡ los paradigmas actuales de la asistencia sanitaria alcanzando resultados extraordinarios y rapidÃ­simos sobre todo mediante la prevenciÃ³n. El nuevo modelo asistencial es el corazÃ³n del libro Enfermedad Cero, que nos habla de un posible futuro cuya realizaciÃ³n depende de todos nosotros, a partir de las administraciones pÃºblicas y las empresas sanitarias, sin olvidar al ciudadano y la fuerza propulsora de agregaciÃ³n de sus redes que conducen mÃ¡s rÃ¡pidamente hacia un estilo de vida de la biosfÃ©rico, empÃ¡tico, colaborativo y sostenible en cualquier Comunidad cada vez con mayor Territorio Cero.

Angelo Consoli

Director de la Oficina Europea de Jeremy Rifkin

Presidente del CETRI-TIRES (CÃ­rculo Europeo de la Tercera RevoluciÃ³n Industrial)

Co-autor con Livio de Santoli del libro Manifiesto âTerritorio Ceroâ.




1 La gestiÃ³n del bienestar y de la salud en el marco ideolÃ³gico de Jeremy Rifkin


Bruno Corda, Angelo Barbato



Jeremy Rifkin es uno de los economistas mÃ¡s notables del mundo que en sus mÃ¡s recientes trabajos de investigaciÃ³n





  reitera que se estÃ¡ acercando progresivamente a un nuevo sistema econÃ³mico que tomarÃ¡ el puesto del actual capitalismo. El motor de Ã©sta transformaciÃ³n es la revoluciÃ³n digital que estÃ¡ permitiendo el Internet de las cosas. En telecomunicaciones el Internet de las Cosas (o mÃ¡s bien, Internet de los Objetos o IoT, acrÃ³nimo del inglÃ©s Internet of Things) es un neologismo que se refiere a la extensiÃ³n del Internet al mundo de los objetos y de lugares concretos


 . El Internet de las cosas estÃ¡ formado por una red entre el Internet de la energÃ­a, el Internet de la comunicaciÃ³n y el Internet de la logÃ­stica.

Rifkin sintetiza su pensamiento econÃ³mico dentro de los tres paradigmas fundamentales (energÃ­a, comunicaciÃ³n y logÃ­stica) afirmando que al variar la evoluciÃ³n de Ã©stos paradigmas el hombre se vuelve protagonista de una nueva revoluciÃ³n industrial.

La Primera RevoluciÃ³n Industrial (Alrededor de 1760-1870) fue un proceso de revoluciÃ³n econÃ³mica o industrializaciÃ³n de la sociedad que de un sistema agrÃ­cola-artesanal-comercial se convirtiÃ³ en un sistema industrial moderno que se caracteriza por el uso generalizado de mÃ¡quinas accionadas por energÃ­a mecÃ¡nica y en la utilizaciÃ³n de nuevas fuentes energÃ©ticas inanimadas (como por ejemplo los combustibles fÃ³siles y las mÃ¡quinas a vapor), El conjunto favorito de un fuerte componente de innovaciÃ³n tecnolÃ³gica y acompaÃ±ado de fenÃ³menos de crecimiento, desarrollo econÃ³mico y profundas modificaciones socio-culturales asÃ­ como tambiÃ©n polÃ­ticas


 . Ãsta Primera RevoluciÃ³n Industrial se inicia en el sector textil (algodÃ³n), metalÃºrgico (hierro), y minero (carbÃ³n fÃ³sil).

La Segunda RevoluciÃ³n Industrial (alrededor de 1870-1970) se lleva a cabo convencionalmente a partir de 1870 con la introducciÃ³n de la electricidad, de los productos quÃ­micos y del petrÃ³leo.

La Tercera RevoluciÃ³n Industrial (a partir de 1970) se refiere a los efectos de la introducciÃ³n masiva de la electrÃ³nica, de las telecomunicaciones y la informÃ¡tica en la industria


 .

En los Ãºltimos aÃ±os, una nueva generaciÃ³n de estudiosos y especialistas comenzÃ³ a darse cuenta de que la gestiÃ³n y el control centralizado del comercio estÃ¡ dando paso a la producciÃ³n paritaria, distribuida y a escala lateral donde el intercambio de propiedad en el mercado es cada vez menos importante que el acceso a los bienes y servicios compartidos en red con la toma de conciencia de que el verdadero valor econÃ³mico es cada vez mÃ¡s el capital social y menos el capital mercado.

El principal resultado serÃ¡ una sociedad mÃ¡s equitativa basada en el intercambio y la cooperaciÃ³n entre los ciudadanos asÃ­ como un modelo econÃ³mico sostenible y sobre todo tambiÃ©n desde el punto de vista ambiental.

El nuevo paradigma darÃ¡ lugar a un progresivo declive del mercado tal como la conocemos hoy en dÃ­a y paralelamente a un desarrollo de la economÃ­a del compartir (sharing economy), basado en la cooperaciÃ³n del consumidor que al mismo tiempo, tambiÃ©n se convierte en productor (prosumidor). Es el primer nuevo sistema econÃ³mico que hace su apariciÃ³n despuÃ©s del nacimiento del capitalismo y el socialismo desde principios de 1800. EstÃ¡ naciendo una economÃ­a libre, mixta, en parte capitalista y en parte colaborativa. En 2050 Jeremy Rifkin prevÃ© que el capitalismo seguirÃ¡ ahÃ­, pero no serÃ¡ el Ãºnico sistema econÃ³mico. Los jÃ³venes de hoy comparten todo tipo de cosas, producen y comparten sus videos, su mÃºsica, sus noticias.

Los cursos de formaciÃ³n en lÃ­nea abiertos y gratuitos hacen todo esto con costos marginales nulos. Si se produce un vÃ­deo el costo marginal para distribuirlo a un millardo de personas es prÃ¡cticamente igual a cero.

Estamos empezando a ver un nuevo sistema econÃ³mico en el que no sÃ³lo hay productores y consumidores, propietarios y trabajadores, sino tambiÃ©n prosumidores, es decir millones de personas que acceden a las plataformas del Internet de las Cosas y son capaces de producir, consumir y compartir cualquier servicio virtual: noticias, conocimiento, mÃºsica, vÃ­deo, eludiendo a las grandes organizaciones del siglo XX casi a costo marginal cero, o sea gratis, en abundancia y fuera del mercado. Esta es una revoluciÃ³n.

Â¿QuÃ© les pasarÃ¡ a las Multinacionales?

Muchas de ellas grandes y verticales del siglo XX han sido destruidas como ha sucedido, estÃ¡ sucediendo y sucederÃ¡ en la industria musical y de vÃ­deo, la ediciÃ³n y la televisiÃ³n.

Al mismo tiempo, han surgido miles de otras nuevas empresas de la economÃ­a del compartir, no sÃ³lo Google, Facebook y Twitter, pero miles de empresas con y sin fines de lucro que estÃ¡n construyendo la economÃ­a del compartir que permite a los jÃ³venes compartir lo que crean.

Es un proceso muy destructivo para la economÃ­a de mercado que conocemos hoy pero es sÃ³lo el comienzo de una revoluciÃ³n hacia la democratizaciÃ³n de la vida econÃ³mica.

Alemania estÃ¡ liderando esta revoluciÃ³n, e incluso pequeÃ±as naciones como Dinamarca y Costa Rica lo estÃ¡n haciendo bien. Alemania estÃ¡ a la cabeza en el Internet de la energÃ­a con el 27% de la energÃ­a producida por el sol y el viento. SerÃ¡ mÃ¡s del 35% en 2020 y el 100% en 2040.Los costos de las tecnologÃ­as para la producciÃ³n de energÃ­a se estÃ¡n reduciendo fuertemente como ha sucedido en la industria informÃ¡tica. Un vatio solar costaba 150 dÃ³lares en 1970, hoy cuesta 64 centavos y se reducirÃ¡ a 35 dentro de 18 meses. En Alemania, una vez que se pagan los costos de la inversiÃ³n el costo marginal de la energÃ­a producida serÃ¡ cercano a cero. El sol y el viento no envÃ­an ninguna factura a los alemanes. Es gratis. Alemania se encamina hacia un sistema energÃ©tico a costo marginal cero que la harÃ¡ la economÃ­a mÃ¡s productiva y eficiente del mundo, con enormes beneficios para sus empresas y sus familias.

TambiÃ©n China comenzÃ³ a cambiar su polÃ­tica energÃ©tica con una inversiones a partir de 82 millardos de dÃ³lares desde el 2015 para digitalizar la red elÃ©ctrica y volverla inteligente. Millones de chinos podrÃ¡n producir energÃ­a solar y eÃ³lica en su casa y compartirla en la red elÃ©ctrica nacional.

En la ingenierÃ­a elÃ©ctrica y de telecomunicaciones una smart grid (red inteligente) es el conjunto de una red de informaciÃ³n y una red de distribuciÃ³n elÃ©ctrica de una manera tal que permita gestionar la red elÃ©ctrica en forma âinteligenteâ.

Precisamente la caracterÃ­stica âinteligenteâ es destacar en varios aspectos o funcionalidades o en maneras eficiente para la distribuciÃ³n de energÃ­a elÃ©ctrica y para un uso mÃ¡s racional de la energÃ­a minimizando, al mismo tiempo, eventuales sobrecargas y variaciones de la tensiÃ³n elÃ©ctrica en torno a su valor nominal


 .

Smart Grid Digital (Red Digital Inteligente) es el concepto que transportado desde la red elÃ©ctrica, serÃ¡ siempre mÃ¡s desarrollado en las conexiones de red informÃ¡tica. Esto significa no sÃ³lo Wi-Fi, banda ancha (broadband) y grandes volÃºmenes de datos, pero es necesario avanzar hacia la tendencia a digitalizar los tres principales paradigmas del sistema econÃ³mico: la energÃ­a, la comunicaciÃ³n y la logÃ­stica (incluyendo sistemas de transporte).

No existen mÃ¡s fronteras virtuales y tampoco naturales ante de los grandes problemas globales como el desarrollo demogrÃ¡fico, los recursos alimentarios, la sobreexplotaciÃ³n de los recursos de la tierra, la poluciÃ³n incontrolada del planeta y en consecuencia problemas al lÃ­mite de la calidad de vida, de habitabilidad, y del equilibrio de la biosfera. Grandes problemas de los cuales comenzamos a ser mÃ¡s que conscientes y que ya no podemos posponer o peor ignorar.

Mientras tanto, inevitablemente se abre paso una nueva conciencia social globalizada que exige un cambio total de paradigmas. Las relaciones verticales y de poder deberÃ¡n dar paso progresivamente a las relaciones de cooperaciÃ³n e intercambio de fuerzas.

EmpatÃ­a y asertividad, palabras clave del intercambio y la colaboraciÃ³n, se deben integrar necesariamente a comunidades cerradas narcisistas y conservadoras de cualquier dimensiÃ³n y territorio.

Como magistralmente descrito por Jeremy Rifkin la historia enseÃ±a que cada vez que cambia la energÃ­a, la comunicaciÃ³n y la logÃ­stica, se estÃ¡ en los albores de una sustancial revoluciÃ³n econÃ³mica en todas las sociedades del mundo. Y como siempre ocurre en los grandes cambios es crucial para el futuro de la vida social aprovechar las oportunidades de estos cambios, renovando y adaptando su mundo interior a una nueva visiÃ³n global. Ahora, inevitablemente, la historia del hombre y de la civilizaciÃ³n ha alcanzado una dimensiÃ³n global.

Los acontecimientos paradigmÃ¡ticos de la tercera revoluciÃ³n industrial descritos por Jeremy Rifkin han producido la mayor aceleraciÃ³n evolutiva en la historia del hombre. Y como siempre, les corresponde a los hombres para saber cÃ³mo aprovechar las nuevas oportunidades aÃºn mÃ¡s rÃ¡pidamente cuanto mÃ¡s profunda y consciente es su voluntad de cambiar ellos mismos.

El primer gran cambio radical estÃ¡ en la transiciÃ³n gradual de una conciencia individual centrada en sÃ­ mismo a una colectiva abierta y multifocal. En resumen capaz de conjugar el âsiâ con los demÃ¡s y con el mundo circundante. Esta visiÃ³n tridimensional, que de hecho define la denominada conciencia biosfÃ©rica es la nueva condiciÃ³n interior absolutamente necesaria para poder recoger rÃ¡pidamente los grandes beneficios que Ã©ste proceso revolucionario global puede generar.

No saber aprovechar esta gran oportunidad o peor no querer participar en el cambio puede traducirse en eventos sociales desfavorables, de los cuales ya se puede tener percepciÃ³n, si no las primeras seÃ±ales.

La historia continuamente nos los propone.

Individuos y empresas, cada vez mÃ¡s colaborativos, mÃ¡s involucrados, mÃ¡s empÃ¡ticos, mÃ¡s atentos al planeta en el que viven. El cambio incidirÃ¡ en nuestras vidas aÃºn mÃ¡s rÃ¡pidamente cuanto mÃ¡s seamos parte activa.

Y esto sucederÃ¡ tanto en la producciÃ³n de bienes, y sobre todo en la esfera colectiva de las relaciones, los denominados Servicios y entre Ã©stos ante todo los de la Salud, donde el valor de la empatÃ­a es uno de los pilares fundamentales de la concepciÃ³n moderna de la relaciÃ³n mÃ©dico-paciente.

La relaciÃ³n mÃ©dico-paciente, que siempre ha representado la piedra angular y el eje central del proceso de âcuraciÃ³nâ en todas sus fases, desde la prevenciÃ³n hasta el diagnÃ³stico y la terapia.

En algunos contextos nacionales con el tiempo ha cambiado la relaciÃ³n mÃ©dico-paciente, dejando espacio a estÃ©riles protocolos matemÃ¡ticos de cadenas de producciÃ³n de âEmpresasâ de la Salud operadas por organizaciones veces especulativas. Empresas ya sean pÃºblicas o privadas. El carÃ¡cter especulativo en cuanto a las âEmpresasâ, en Ã©ste contexto, es que en lugar de concentrarse en la âproducciÃ³nâ de salud terminan por alimentarse a sÃ­ mismos y a su supervivencia.

Â¿Por quÃ© los sistemas de administraciÃ³n de servicios sanitarios estÃ¡n siendo constantemente revisados? Â¿QuÃ© cambia continuamente? Â¿CÃ³mo es que nunca los sistemas sanitarios pÃºblicos tienden a privatizarse y viceversa? Â¿Por quÃ© una profesiÃ³n importante como la sanitaria, mÃ¡s que cualquier otra estÃ¡ en el centro del debate y la polÃ©mica? Â¿Por quÃ© uno de los servicios mÃ¡s importantes que cada Estado deberÃ­a garantizar prioritariamente es tan diferente de un paÃ­s a otro?

La evoluciÃ³n de la sociedad ha cambiado progresivamente el foco en el nivel de la pirÃ¡mide de las necesidades, esto ha ocurrido inevitablemente tambiÃ©n por uno de los servicios fundamentales organizados para los ciudadanos en las sociedades modernas âla protecciÃ³n de la saludâ.

Hoy es irrefutable el estrecho vÃ­nculo individuo-ambiente con las correlaciones entre la degradaciÃ³n ambiental y los riesgos para la salud. Desde esta conciencia ha ido desarrollÃ¡ndose poco a poco la consciencia y la cultura de la prevenciÃ³n.

La crisis ambiental, la crisis de la salud y la crisis de valores estÃ¡n estrechamente relacionadas y son interdependientes. El sistema responde a la solicitud de la salud con un nÃºmero cada vez mayor de servicios costosÃ­simos y sofisticados tecnolÃ³gicamente, tratando de modificar la historia natural de la âenfermedadâ, lo que de por sÃ­ ya significa âsalud perdidaâ, descuidando a su vez la prevenciÃ³n primaria a realizar bien sea en ambiente contaminado y malsano que nos rodea, como en los individuos, con una adecuada polÃ­tica de informaciÃ³n y educaciÃ³n sanitaria en busca de un estilo de vida mÃ¡s simple y sostenible.

Al valor Ã©tico y social a veces se contrapone el valor econÃ³mico, del cual la necesidad de volver sostenible el sistema de salud, garantizando condiciones de igualdad y universalidad.

Todos los paÃ­ses del mundo se han comprometido a buscar respuestas para mejorar la salud de sus ciudadanos.

Distintos paÃ­ses, principalmente aquellos mÃ¡s desarrollados, han hecho modelos de gestiÃ³n de la sanidad esencialmente de dos tipos: un pÃºblico principalmente pÃºblico llamado Beveridge por el inglÃ©s que al final de la Segunda Guerra Mundial llevÃ³ al Reino Unido a una cobertura de seguro pÃºblico, el âServicio Nacional de Saludâ, y el modelo Bismarck denominado asÃ­ por el estadista prusiano/alemÃ¡n que introdujo el sistema privado de salud.

Distintos paÃ­ses han intentado, incluso con las personalizaciones, de adaptar dichos modelos organizativos a la continua evoluciÃ³n de la demanda de salud, al variable cuadro ambiental y econÃ³mico con el fin de asegurar al mÃ¡ximo el estado de salud de la poblaciÃ³n.

En los aÃ±os 90 la OrganizaciÃ³n Mundial de la Salud ha desplazado aÃºn mÃ¡s el nivel de atenciÃ³n de los sistemas de protecciÃ³n de la salud dirigiendo la atenciÃ³n no mÃ¡s simplemente a la cura de las enfermedades, sino a la bÃºsqueda del bienestar psicofÃ­sico de los individuos y de los determinantes ambientales del bienestar.

Para organizar la asistencia sanitaria el hombre comenzÃ³ su lucha contra las enfermedades que en el siglo XIX se concentrÃ³ en las terapias contra las enfermedades infecciosas. Alrededor de 1850 iniciaba la construcciÃ³n de los primeros hospitales con pabellones, que pronto demostraron ser capaces de albergar y conectar las actividades especializadas que empezaban a surgir, en particular aquellas quirÃºrgicas, como consecuencia de los revolucionarios descubrimientos cientÃ­ficos y las prÃ¡cticas de una era en la cual se lanzaron las bases de la anestesia, la microbiologÃ­a, la antisepsia y la asepsia, pero tambiÃ©n de los soportes de los diagnÃ³sticos de laboratorio, seguidos del diagnÃ³stico radiolÃ³gico (RÃ¶ntgen, premio Nobel 1901), al cual se le aÃ±adirÃ­a un poco mÃ¡s tarde (Einthoven, 1908), el diagnÃ³stico electrocardiogrÃ¡fico


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Para organizar la sanidad, ademÃ¡s de la gestiÃ³n del enfermo agudo y por lo tanto la urgencia/emergencia es necesario cada vez mÃ¡s saber manejar la enfermedad crÃ³nica a travÃ©s de una visiÃ³n holÃ­stica que incluye un manejo activo de la enfermedad y mÃ¡s a menudo de las enfermedades crÃ³nicas centrado en la prevenciÃ³n.

En los Ãºltimos aÃ±os el modelo tradicional y jerÃ¡rquico de sanidad que se identifica con la asistencia hospitalaria ha comenzado a vacilar, no sÃ³lo por el alto costo energÃ©tico, tecnolÃ³gico y de gestiÃ³n, sino tambiÃ©n por las profundas modificaciones epidemiolÃ³gicas de las enfermedades. Tradicionalmente, la patologÃ­a aguda ha visto desarrollarse una medicina de espera que ha tenido un desarrollo de arriba hacia abajo en el hospital, estructura dedicada cada vez mÃ¡s dedicada a los usuarios, a la emergencia y a las curas de alta intensidad que necesitan de alta tecnologÃ­a. El hospital se ha vuelto ineficaz para el tratamiento de enfermedades crÃ³nicas cada vez mÃ¡s extendidas y que necesitan de intervenciones multidimensionales tambiÃ©n de tipo socio sanitario.

El aumento de la expectativa de vida con el progresivo envejecimiento de la poblaciÃ³n ha llevado al aumento de las patologÃ­as crÃ³nico-degenerativas e incapacitantes, para las cuales el modelo de espera tradicional del hospital es inadecuado.

El intento de crear dentro de los hospital sectores ambulatorios para actividad externa especializada ha demostrado ser un fracaso por una serie de motivos: los costos estructurales y de gestiÃ³n hospitalaria son demasiado altos para tales actividades, y los tipos de servicios son completamente diferentes dado que el enfermo agudo debe ser tratado en el hospital y el enfermo crÃ³nico deben ser tratado en el territorio a travÃ©s del fortalecimiento de modelos organizativos caracterizados por la prevenciÃ³n.

Mezclar la gestiÃ³n de la actividad para la enfermedad aguda con la gestiÃ³n de la actividad para la enfermedad crÃ³nica, dentro del hospital, los recursos de las actividades propias para el enfermo agudo de alta tecnologÃ­a y urgencia. El centro de gravedad asistencial para las enfermedades crÃ³nicas debe ser trasladado en el territorio, con la necesidad de intervenir cada vez mÃ¡s eficazmente incluyendo las intervenciones de prevenciÃ³n. La prevenciÃ³n se convierte en el pilar del modelo distribuido de la sanidad en la medicina territorial: no sÃ³lo debido a su indiscutible importancia de la promociÃ³n y mantenimiento de la salud, sino tambiÃ©n para una mejor utilizaciÃ³n de los recursos que resulta en la reducciÃ³n de costos. Las nuevas estrategias para la integraciÃ³n de las polÃ­ticas de salud deben tener en cuenta necesariamente la sostenibilidad del medio ambiente.

DespuÃ©s de un perÃ­odo de constante evoluciÃ³n y adaptaciÃ³n a la estructura especÃ­fica realizada para las curas cada vez mÃ¡s precisas y eficaces, tÃ©cnicamente avanzadas y pronÃ³sticamente favorables - el hospital - el foco se ha abierto en el territorio por varias razones.

El hospital, es una estructura altamente sofisticada de alta tendencia tecnolÃ³gica con costos de gestiÃ³n elevados sÃ³lo justificables por servicios de cuidados intensivos dirigidos a un paciente en crisis de emergencia posibles sÃ³lo en un Ã¡mbito protegido.

Por tanto el territorio se vuelve muy importante, no sÃ³lo para proporcionar asistencia y tratamiento a los pacientes de baja intensidad tambiÃ©n garantizan la continuidad de la atenciÃ³n y la recuperaciÃ³n del paciente, pero sobre todo para prevenir y anticipar las patologÃ­as (Â¡detecciÃ³n temprana!) Y al mismo tiempo, representar un importante filtro de ingreso y selecciÃ³n de las hospitalizaciones.

El hospital por vocaciÃ³n trata (Â¡o deberÃ­a tratar!) El 100% delos enfermos agudos, mientras la sanidad fuera del hospital trata (Â¡o deberÃ­a tratar!) sobre todo a los sanos y hacer que se enfermen lo menos posible.

El objetivo del territorio, por tanto, estÃ¡ constituido por el 40% de individuos sanos, un 40% de individuos sanos con factores de riesgo y el restante 20% por individuos enfermos (de los cuales el 10% con discapacidad).

La misiÃ³n del hospital estÃ¡ en el nivel mÃ¡s preciso de reparaciÃ³n y cura de los daÃ±os biolÃ³gicos del individuo, mientras que la misiÃ³n del territorio es evitar daÃ±os con mÃºltiples estrategias sobre la salud de la poblaciÃ³n, incluso antes de informar sobre los riesgos y educar a los mejores estilos.

En un modelo distribuido de medicina territorial, los profesionales sanitarios y mÃ©dicos de familia son las figuras centrales a fin de lograr una medicina proactiva. La medicina proactiva se ha centrado en la promociÃ³n de la salud y la prevenciÃ³n. La salud de una comunidad estÃ¡ determinada por factores socioeconÃ³micos y ambientales, del estilo de vida y el acceso a los servicios. Es evidente que sÃ³lo el modelo de medicina distribuida en el territorio que incluye la prevenciÃ³n al centro del sistema puede garantizar la aplicaciÃ³n de la amplia gama de iniciativas, proyectos y polÃ­ticas necesarias para la promociÃ³n eficaz de la salud.

De ahÃ­ la necesidad de una estrategia integrada entre los organismos gubernamentales y no, en las posibles Ã¡reas de intervenciÃ³n territorial: de la acciÃ³n de los mÃ©dicos en el territorio y en las escuelas, las intervenciones de las administraciones pÃºblicas, a travÃ©s de actividades formativas basadas en evidencias epidemiolÃ³gicas. El concepto de integraciÃ³n es fundamental y debe ser desarrollado en un modelo distribuido de Territorio Cero cuyos pilares sean la medicina domiciliaria y la telemedicina: es decir, tratar de llevar la asistencia cada vez mÃ¡s cerca al ciudadano-paciente.

La medicina moderna (A excepciÃ³n del enfermo agudo) debe convertirse en âde iniciativaâ, ya que no debe ser mÃ¡s el ciudadano-paciente quien se ponga en contacto con el sistema hospitalario, sino que debe ser el sistema de Territorio Cero el que se haga cargo de la salud del ciudadano-paciente en forma proactiva, tratando de prevenir la evoluciÃ³n de la enfermedad crÃ³nica. La medicina proactiva tiene el objetivo fundamental de evitar la enfermedad (prevenciÃ³n primaria con sus herramientas de informaciÃ³n, educaciÃ³n sanitaria, empoderamiento, control e informaciÃ³n sobre los factores de riesgo), reconocer tempranamente la apariciÃ³n de estados patolÃ³gicos (prevenciÃ³n secundaria) con intervenciones especÃ­ficas y rÃ¡pidas, altamente calificadas, estudio epidemiolÃ³gico y monitoreo de la salud colectiva, de los determinantes del bienestar y del malestar.

Para desarrollar el Territorio, sinÃ³nimo de enfoque activo y preventivo, multidisciplinar, integrado, desjerarquizado, estructurado en red es necesaria una elevada informatizaciÃ³n (Internet de las Cosas). Entre las herramientas de crecimiento exponencial estÃ¡n las aplicaciones, elementos cada vez mÃ¡s claves en la comunicaciÃ³n entre mÃ©dico y paciente (binomio energÃ©tico bidireccional) imprescindibles para una acciÃ³n terapÃ©utica eficaz por su esencial efecto sinÃ©rgico.

La sostenibilidad del sistema de salud en un modelo distribuido no puede prescindir de una integraciÃ³n incluso con lo social en el territorio en un Territorio Cero lÃ³gico (sharing economy - economÃ­a del compartir).

Territorio CERO es una operaciÃ³n simple y compleja al mismo tiempo. La idea es simple: programar una sociedad que tiende a la entropÃ­a cero. El trabajo para llegar allÃ­ es complejo, ya que implica nuevos paradigmas mentales, nuevos modelos formativos, nuevas estrategias industriales, nuevas estructuras administrativas, que incluyan por ejemplo la superaciÃ³n de las asesorÃ­as a la energÃ­a, el desarrollo econÃ³mico, al ambiente, a la agricultura, en favor de departamentos a los bienes comunes o recursos del territorio Las redes digitales inteligentes son las infraestructuras del Internet de las Cosas que permiten la conexiÃ³n entre la energÃ­a, comunicaciÃ³n y logÃ­stica. En la ingenierÃ­a elÃ©ctrica y de las telecomunicaciones una red inteligente es el conjunto de una red de informaciÃ³n y una red distribuciÃ³n elÃ©ctrica de una manera tal que permita gestionar la red elÃ©ctrica de forma âinteligenteâ bajo diversos aspectos o funcionalidades o de manera eficiente para la distribuciÃ³n de energÃ­a elÃ©ctrica y para un uso mÃ¡s racional de la energÃ­a minimizando, al mismo tiempo, eventuales sobrecargas y variaciones de la tensiÃ³n elÃ©ctrica en torno a su valor nominal


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SegÃºn el marco ideolÃ³gico de Jeremy Rifkin un modelo distribuido (Commons) se debe aplicar a la forma en cual se producen la comida y la energÃ­a y se previene la producciÃ³n de residuos contaminantes al final de los ciclos de consumo. SegÃºn los autores tambiÃ©n la forma en que se organiza la asistencia sanitaria en el territorio, a travÃ©s del pilar distribuido de la prevenciÃ³n (Enfermedad Cero) sÃ³lo puede ser organizada Commons. Por lo tanto estÃ¡ naciendo la red inteligente de la salud.

En âLa sociedad a costo marginal ceroâ Jeremy Rifkin sostiene que estÃ¡ surgiendo en el escenario mundial un nuevo sistema econÃ³mico, la apariciÃ³n del Internet de las cosas estÃ¡ dando vida al âCommons colaborativoâ, el primer nuevo paradigma econÃ³mico a tomar en cuenta desde el inicio del capitalismo y el socialismo en el siglo XIX. El Commons colaborativo estÃ¡ transformando nuestro modo de organizar la vida econÃ³mica abriendo la posibilidad de una reducciÃ³n drÃ¡stica en la desigualdad de ingresos democratizando la economÃ­a global y dando vida a una sociedad ecolÃ³gicamente mÃ¡s sostenible.

En un escenario distribuido de la Tercera RevoluciÃ³n Industrial no es imaginable un modelo sanitario basado en la concentraciÃ³n como el que prosperÃ³ durante la segunda revoluciÃ³n industrial, que por tanto superado de una vez por todas introduciendo prÃ¡cticas de prevenciÃ³n distribuidas en el territorio.

No significa, de hecho, que un sistema de salud pÃºblica de un Estado o regiÃ³n (modelo âBeveridgeâ) sea siempre mejor que un sistema privado de salud de un Estado o regiÃ³n (modelo âBismarkâ).

Es muy probable que de hecho, Estados o regiones, a fin de tener un servicio de salud eficiente y eficaz deban poner en marcha un modelo en el que los sectores pÃºblicos y privados estÃ¡n compitiendo entre sÃ­.

El marco ideolÃ³gico de Jeremy Rifkin ve tres paradigmas bÃ¡sicos (energÃ­a, comunicaciÃ³n y logÃ­stica) integrarse entre sÃ­ en una economÃ­a jerÃ¡rquica y de arriba hacia abajo que estÃ¡ evolucionando cada vez mÃ¡s distribuida a travÃ©s de sistemas de distribuciÃ³n de costos. A pesar de que la atenciÃ³n sanitaria es un servicio y como tal tiende a evolucionar hacia la economÃ­a del compartir (sharing economy) y la comunidad de colaboraciÃ³n (commons).

Â¿En el modelo social indicado por Jeremy Rifkin los servicios sanitarios tambiÃ©n pueden ser alternativos a los dos modelos de organizaciÃ³n histÃ³ricos de Bismark y Beveridge?

Incluso para los servicios sanitarios muestran que para satisfacer la creciente y nueva demanda de salud de manera apropiada es necesaria una mejor economÃ­a de sistema con la mejor relaciÃ³n costo/beneficio y la menor entropÃ­a posible. La nueva ruta tambiÃ©n en la sanidad es el desarrollo de la economÃ­a del compartir (sharing economy) y el desarrollo de la comunidad de colaboraciÃ³n (commons), donde la confrontaciÃ³n entre instituciones, ciudadanos y especialistas de la salud serÃ¡ revolucionado por un nuevo ciudadano-paciente elemento cada vez mÃ¡s activo y consciente de sus derechos. Ãstos se dispersarÃ¡n cada vez mÃ¡s en las redes digitales inteligentes para la salud (Health Smart Grid Digital).

Los paradigmas fundamentales de las redes digitales inteligentes para la salud, que establecen el nuevo modelo corresponden a una complementariedad entre los paradigmas de un Territorio Cero orientado hacia una sociedad a costos marginales cero, con Enfermedad Cero orientada al contraste exponencial en la enfermedad con tendencia ideal a la enfermedad cero.








SegÃºn lo indicado por Jeremy Rifkin es aplicable no sÃ³lo a la producciÃ³n de todos los bienes y de todos los servicios, y mucho mÃ¡s al servicio fundamental por excelencia que es aquel del cuidado de la salud.

El paradigma de la energÃ­a territorio cero encuentra reciprocidad con el mantenimiento de la salud (estar sanos) de enfermedad cero.

El paradigma de la comunicaciÃ³n de territorio cero encuentra reciprocidad en la evoluciÃ³n de la relaciÃ³n mÃ©dico/paciente a travÃ©s del desarrollo del Internet y el fortalecimiento de la medicina preventiva y predictiva de enfermedad cero.

El paradigma de la logÃ­stica de territorio cero encuentra reciprocidad en el modelo organizativo de la gestiÃ³n de la salud (sanidad) de enfermedad cero.

Incluso en sanidad llegarÃ¡ a desarrollarse, a travÃ©s del uso de elementos energÃ©ticos especÃ­ficos (conciencia biosfÃ©rica), comunicaciÃ³n (empatÃ­a, empoderamiento y asertividad) y logÃ­stica sanitaria de la tercera vÃ­a: el Commons sanitario o la economÃ­a del compartir (sharing economy) y la comunidad de colaboraciÃ³n (commons).




1 La evoluciÃ³n histÃ³rica de la asistencia sanitariaDe HipÃ³crates al descubrimiento de los antibiÃ³ticos




HipÃ³crates, que naciÃ³ en Grecia en el 460 a.C. y muere tambiÃ©n en Grecia en el 377 a.C. Es considerado el padre de la medicina. Curar las enfermedades y los enfermos era un deseo que nace con el mismo origen del hombre como una necesidad espontÃ¡nea del paciente a vivir en colectividad sin estar solo contra la enfermedad. âMedicusâ no sÃ³lo es el que media entre el paciente y la enfermedad, sino el que se interpone entre el mal y la muerte, asumiendo frecuentemente a lo largo de los siglos un rol mÃ¡gico-sacerdotal. Las primeras escuelas de medicina se desarrollaron en Grecia y en la Magna Grecia incluyendo Sicilia y Calabria. De Crotone, en Calabria fue conocida la escuela de PitÃ¡goras (570 a.C.-495 a.C.)


 . En el centro de la concepciÃ³n de HipÃ³crates no quedaba la enfermedad, sino el hombre con una atenciÃ³n extrema a la nutriciÃ³n y el ambiente, fue el precursor de los conocimientos de los primeros determinantes de las enfermedades relacionadas con la alimentaciÃ³n y la salubridad del aire. Los escritos de HipÃ³crates (o presuntos) fueron analizados en las universidades sino hasta 1700. Estos escritos se orientaron a la prudencia y la cautela antes de intervenir con un uso parsimonioso de la terapia disponible tambiÃ©n porque en esos dÃ­as habÃ­a pocos recursos debido a que no era conocida la farmacologÃ­a y fitoterapia estaba en sus inicios desarrollÃ¡ndose alrededor de un siglo mÃ¡s tarde por Teofrasto (371 a.C.-287 a.C.), alumno de AristÃ³teles (384 a.C.-322 a.C.), a quien se debe un enorme impulso de las ciencias naturales.

HipÃ³crates dio a la medicina una impronta holÃ­stica con centro en el hombre y el ambiente convirtiÃ©ndose, de hecho, en el precursor de las mÃ¡s avanzadas teorÃ­as ambientalistas modernas, entre ellas las econÃ³micas y ecolÃ³gicas de nuestro economista de referencia Jeremy Rifkin nuestro inspirador en la descripciÃ³n del nuevo paradigma de la medicina que con Ã©ste escrito difundimos: Enfermedad Cero.

HipÃ³crates introdujo los primeros conceptos de la Ã©tica mÃ©dica y a su escuela se atribuye el juramento del mÃ©dico:

- âJuro por Apolo mÃ©dico, por Asclepio, HigÃ­a y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, tomÃ¡ndolos como testigos, cumplir fielmente, segÃºn mi leal saber y entender, este juramento y compromiso: Venerar como a mi padre a quien me enseÃ±Ã³ este arte (concepto de alumno y maestro), compartir con Ã©l mis bienes y asistirles en sus necesidades;

- Considerar a sus hijos como hermanos mÃ­os, enseÃ±arles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo;

- Comunicar los preceptos vulgares y las enseÃ±anzas secretas y todo lo demÃ¡s de la doctrina a mis hijos y a los hijos de mis maestros, y a todos los alumnos comprometidos y que han prestado juramento, segÃºn costumbre, pero a nadie mÃ¡s (concepto de la casta).

- En cuanto pueda y sepa, usarÃ© las reglas dietÃ©ticas en provecho de los enfermos y apartarÃ© de ellos todo daÃ±o e injusticia;

- JamÃ¡s darÃ© a nadie medicamento mortal (rechazo de la eutanasia), por mucho que me soliciten, ni tomarÃ© iniciativa alguna de este tipo; tampoco administrarÃ© abortivo a mujer alguna;

- Por el contrario, vivirÃ© y practicarÃ© mi arte de forma santa y pura. No tallarÃ© cÃ¡lculos sino que dejarÃ© esto a los cirujanos especialistasâ;

- âEn cualquier casa que entre, lo harÃ© para bien de los enfermos, apartÃ¡ndome de toda injusticia voluntaria y de toda corrupciÃ³n, principalmente de toda relaciÃ³n vergonzosa con mujeres y muchachos, ya sean libres o esclavos.

- Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesiÃ³n, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, lo callarÃ© y lo guardarÃ© con secreto inviolable (concepto de secreto profesional).

- Si el juramento cumpliere Ã­ntegro, viva yo feliz y recoja los frutos de mi arte y sea honrado por todos los hombres y por la mÃ¡s remota posterioridad. Pero si soy transgresor y perjuro, avÃ©ngame lo contrarioâ.

La higiene, del griego âsaludableâ es la rama de la medicina que se ocupa de la salud de manera holÃ­stica desde su concepciÃ³n mÃ¡s antigua que estudia la salubridad del aire, el suelo y el agua a su concepciÃ³n mÃ¡s moderna que estudia cÃ³mo organizar en la sanidad pÃºblica y privada los servicios sanitarios en el modo mÃ¡s eficiente y mÃ¡s eficaz posible. La higiene siempre se ha ocupado de cÃ³mo prevenir las enfermedades.

DemÃ³crito (370 a.C.- 460 a.C.) desarrollÃ³ la teorÃ­a de los poros que llegÃ³ a condicionar la escasez de higiene que se alcanzÃ³ en la Edad Media. Para la escuela de DemÃ³crito, en funciÃ³n de que los poros abiertos o cerrados deberÃ­a haber, respectivamente, una condiciÃ³n de relajaciÃ³n o de tensiÃ³n. SegÃºn esta teorÃ­a hay que tratar de mantener abiertos los poros de forma natural con la consiguiente atenciÃ³n a cÃ³mo podrÃ­amos lavarnos y a la temperatura del agua. Ãste concepto fue mal interpretado en la Edad Media condenado al agua como causa del cierre de los poros.

Afortunadamente teorÃ­as errÃ³neas de DemÃ³crito murieron reprimidas sÃ³lo muchos siglos mÃ¡s tarde (Edad Media), mientras que en la Ã©poca griega y despuÃ©s romana se produjo un notable desarrollo de higiene. El agua era el elemento clave de la sociedad romana que vio su desarrollo gracias a la construcciÃ³n de acueductos impresionantes que atravesaron las calles del imperio y permitieron que el considerable desarrollo de baÃ±os y saunas con un avanzado sistema hÃ­drico y de alcantarillado.

El contraste con las enfermedades sobre todo infecciosas se llevÃ³ a cabo durante siglos gracias sobre todo a las diferentes tÃ©cnicas de higiene que como veremos llevarÃ¡n al desarrollo de la medicina preventiva hasta las recientÃ­simas medicina predictiva y medicina personalizada.

Para luchar contra las enfermedades se han desarrollado en los Ãºltimos siglos, estructuras con una alta concentraciÃ³n de mÃ©dicos y tecnologÃ­a llamadas hospitales. Los orÃ­genes del hospital moderno se remontan a principios del siglo XX e inicialmente eran los ricos latifundistas que dejaban un testamento en favor de estructuras que se ocupaban de los pobres y de enfermos moribundos. Estructuras caritativas casi siempre gestionadas y organizadas por religiosos.

No obstante en siglo XIV y en el XVII hubo catastrÃ³ficas pandemias de peste arreciando la lepra y la tuberculosis, no tenÃ­a conciencia de que la enfermedad se contagiaba a otro organismo vivo. No se conocÃ­a el modo de transmisiÃ³n de enfermedades infecciosas y la teorÃ­a mÃ¡s aceptada era que los olores trasladaran el contagio pero nadie sabÃ­a cÃ³mo. En la Edad Media no existÃ­a el concepto de la higiene y los enfermos eran confinados en camas con sÃ¡banas sucias de hojas sucias que eran recicladas sin lavar.

El hospital de la primera revoluciÃ³n industrial que se remonta al siglo XVIII, de grandes dimensiones y funciÃ³n promiscua entre lo social y lo sanitario donde se encontraban internados enfermos febriles, mujeres parturientas, psiquiÃ¡tricos, enfermos quirÃºrgicos con riesgo de gangrena nosocomial y tambiÃ©n pobres necesitados de un techo y comida, y no infrecuentemente ocurrÃ­a se observaba a religiosas reubicando cadÃ¡veres.

Con el aumento de los conocimientos de higiene ambiental, para combatir a las enfermedades infecciosas se desarrollÃ³ el modelo del hospital con pabellones, construido por edificios bajos y separados entre sÃ­ para evitar al mÃ¡ximo el contagio de un enfermo a otro. Alrededor de 1850 se iniciÃ³ la construcciÃ³n de los primeros hospitales con pabellones que aÃºn se pueden observar hoy en el centro de las ciudades metropolitanas antiguas como el PoliclÃ­nico Umberto I y el Hospital San Camillo de Roma.

Gerolamo Fracastoro (1478-1553) mÃ©dico, matemÃ¡tico y poeta, enseÃ±Ã³ lÃ³gica en la Universidad de Padua. EscribiÃ³ el poema latino Syphilis sive morbus Gallicus (1530), que habla de un pastor joven y hermosa que, habiendo ofendido Apolo, es castigado con una terrible enfermedad ulcerosa. La sÃ­filis, enfermedad venÃ©rea de reciente difusiÃ³n, tomÃ³ su nombre de Ã©ste poema. Fue uno de los primeros en considerar que las enfermedades epidÃ©micas pudieran ser transmitidas por una especie de entidad seminal que propagaba el contagio (De contagione et contagiosis morbis, 1546)


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Carlo Francesco Cogrossi (1682-1769) fue el primero que se dio cuenta que en la peste bovina existÃ­an organismos vivos que transmitÃ­an la peste, pero su tesis cayÃ³ al vacÃ­o.

Edward Jenner (1749-1823) fue un mÃ©dico naturalista britÃ¡nico, conocido por la creaciÃ³n de la vacuna contra la viruela y considerado el padre de la inmunizaciÃ³n.

El uso de hongos y plantas particulares en la cura de las infecciones ya era conocido en muchas culturas antiguas -griega, egipcia, china- cuya eficacia era debida a las sustancias antibiÃ³ticas producidas por la especie vegetal o de los hongos; Sin embargo, no se tenÃ­a la posibilidad de distinguir el componente activo real, ni aislarlo. Vincenzo Tiberio, mÃ©dico molisano de la Universidad de NÃ¡poles, en 1895, describiÃ³ el poder bactericida de ciertos hongos


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Las investigaciones modernas iniciaron con el descubrimiento casual de la penicilina en 1928 por parte de Alexander Fleming. MÃ¡s de diez aÃ±os despuÃ©s Ernst Chain y Howard Walter Florey lograron obtener antibiÃ³ticos en forma pura. Los tres obtuvieron el premio Nobel de Medicina en 1945 por esto.


2.2 Los sistemas sanitarios: pÃºblico (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark)

Bruno Corda, Angelo Barbato, Angela Meggiolaro.



El estado social dicho tambiÃ©n del inglÃ©s welfare state se basa en el principio de la igualdad y caracteriza los modernos estados de derecho. Los derechos y los servicios objeto de garantÃ­a del welfare state son bÃ¡sicamente la asistencia sanitaria, la educaciÃ³n pÃºblica y la seguridad social. Las ordenanzas de las naciones con mayor desarrollo del estado social tambiÃ©n disponen de mayores inversiones y programas para la defensa del ambiente natural asÃ­ como tambiÃ©n para la indemnizaciÃ³n de desempleo las prestaciones por desempleo (renta de ciudadanÃ­a).

Los modelos de asistencia sanitaria son esencialmente dos, un sistema mutualista (Bismark), de vocaciÃ³n privada y un Servicio Sanitario Nacional (Beveridge) de vocaciÃ³n pÃºblica y universal.

En relaciÃ³n al welfare state la Europa de la posguerra y hasta los aÃ±os â80 se pueden clasificar en 4 grandes Ã¡reas: Escandinavia, Anglosajones, Europa continental y Europa meridional. A pesar de las grandes esquematizaciones se puede afirmar que, histÃ³ricamente, el norte de Europa tiene una matriz atribuible al modelo universal (Beveridge), mientras que la Europa continental y la meridional se caracterizan histÃ³ricamente por una matriz original mutua (Bismarck).

La literatura cientÃ­fica e informativa propone una amplia variedad de tratados sobre la Historia de la Sanidad PÃºblica, proporcionando un panorama sin duda eclÃ©ctico y exhaustivo sobre los diversos aspectos y Ã¡reas de interÃ©s Mullan en 1989 escribiÃ³ sobre la historia de la Sanidad PÃºblica en los EUA. Duffy en 1992 se centrÃ³ en el trabajo de los Operadores Sanitarios, Fee en el 2002 dio curso a una amplia variedad de artÃ­culos sobre los aspectos histÃ³ricos de la Sanidad PÃºblica, mientras que Warner y Tighe en el 2006 han hecho hincapiÃ© en el vÃ­nculo entre la Salud PÃºblica y ClÃ­nica


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En las antiguas civilizaciones, La Salud PÃºblica era orientada exclusivamente a la protecciÃ³n de la higiene pÃºblica. Durante el Imperio Romano, el cuidado de los enfermos pobres fue confiado a los arquiatres pagados por la ciudad. A la Edad Media se remonta la creaciÃ³n de las primeras estructuras hospitalarias: se trataba de centros que tenÃ­an una valencia mÃ¡s caritativa que sanitaria, de hecho, las primeras instituciones de Ã©ste tipo se desarrollaron en proximidad de sedes episcopales, monasterios y a lo largo de las rutas de peregrinaciÃ³n


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Durante el Renacimiento se llevÃ³ a cabo el primer intento de clasificaciÃ³n sistemÃ¡tica de las enfermedades, mientras que en el transcurso del iluminismo tuvo lugar la primera indagaciÃ³n sobre enfermedades y el estado general de la poblaciÃ³n.10 La RevoluciÃ³n Francesa y la Primera RevoluciÃ³n Industrial (entre 1760 â 1870) con la consiguiente urbanizaciÃ³n, contribuyeron a dar un fuerte incentivo al concepto de sanidad pÃºblica.

El Movimiento Sanitario ha sido un producto de la Segunda RevoluciÃ³n Industrial, un nuevo enfoque a la salud pÃºblica desarrollado en Inglaterra entre 1830 y â40. Con la creciente industrializaciÃ³n y urbanizaciÃ³n, el aumento de consciencia sobre la importancia de la higiene personal y del tratamiento de los residuos humanos10 ha conducido, como elecciÃ³n estratÃ©gica en la lucha contra las enfermedades infecciosas, al saneamiento y a la remociÃ³n de suciedad de las ciudades. Sin embargo, como intuyÃ³ Edwin Chadwick, la limpieza urbana en sentido literal, ha asumido, en el transcurso del tiempo, un desviado sentido figurativo, y ha sido visto como el alejamiento de una amenaza potencial para la salud representada por âclases peligrosasâ. Otras ciudades europeas, como ParÃ­s y NÃ¡poles, siguieron el ejemplo, interpretando proyectos de reconstrucciÃ³n a gran escala. Aunque estas reformas tecnolÃ³gicas marcaron un paso adelante innegable para la Salud PÃºblica, conduciendo frecuentemente reformas econÃ³micas y educativas


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Por lo tanto el concepto de Sanidad PÃºblica, en el tiempo, ha ampliado sus propios Ã¡mbitos de aplicaciÃ³n e interÃ©s, configurÃ¡ndose por primera vez como acciÃ³n retribuida a la comunidad a fin de evitar enfermedades y amenazas a la salud y al bienestar de los individuos y de la poblaciÃ³n, llegando sucesivamente a incluir tanto la promociÃ³n como la protecciÃ³n de la salud


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En el siglo XVIII, en Europa, la organizaciÃ³n de la Sanidad PÃºblica era competencia exclusiva de Ã³rganos judiciales y de policÃ­a con tareas limitadas a la gestiÃ³n de epidemias y brotes infecciosos.

En Inglaterra nace el British Factory Act para la reglamentaciÃ³n de las cargas de trabajo en las fÃ¡bricas (1833) y en 1948 nace el Servicio Sanitario Nacional (National Health Service) y estaban siendo designados los mÃ©dicos de Sanidad PÃºblica: Los Oficiales MÃ©dicos de la Salud (Medical Officer of Health) 13.

Sorprendentemente le corresponde a los Estados Unidos el liderazgo y el primer intento de instituir un Sistema Sanitario de carÃ¡cter Universal, extendido a la mayorÃ­a de la poblaciÃ³n. En 1910 C. Chapin escribiÃ³ lo que mÃ¡s tarde se convirtiÃ³ en el texto de Referencia de la âSanidad PÃºblicaâ, no sÃ³lo estadounidense.

Encontrar entre lÃ­neas el ideal de una Sanidad PÃºblica que no sÃ³lo es âCiencia y Arte de prevenir las enfermedadesâ, sino tambiÃ©n promociÃ³n de la calidad de vida, mantenimiento y prolongaciÃ³n del estado de Salud y de la eficiencia fÃ­sica, y en tal sentido se vuelve fundamental el rol participativo de la comunidad entera. En Ã©ste modelo de Sanidad PÃºblica âdistribuidoâ la comunidad se vuelve, aunque con un rol mÃ¡s pasivo, protagonista en asegurar el mantenimiento de estÃ¡ndares de vida adecuados y apropiados para la prolongaciÃ³n del estado de salud.

Entre las principales lÃ­neas de acciÃ³n del documento estÃ¡n las de educar el paciente a las medidas de prevenciÃ³n comunes, a las normas elementales de Higiene, y de promover la salubridad ambiental.

La Sanidad PÃºblica se convierte asÃ­, en un âSistema Sanitarioâ, iniciando por asumir una configuraciÃ³n organizativa tangible e inicialmente estructurada en centros de poder y control y sistemas de erogaciÃ³n de acciones sanitarias. AsÃ­ como veremos en la evoluciÃ³n histÃ³rica sucesiva de tales modelos pÃºblicos en distintos paÃ­ses, la imposibilidad de mantener distintos y separados los roles de compra (centro de poder y control) y de proveedor ha contribuido en gran medida a la crisis del sistema.

Actualmente estÃ¡ emergiendo el concepto de Nueva Sanidad PÃºblica


 , segÃºn el cual la salud representa una inversiÃ³n para la vida de la comunidad. La Nueva Sanidad PÃºblica se concentra en el comportamiento de los individuos en su ambiente y en condiciones que influencian dicho comportamiento.

Los Ã¡mbitos aplicativos de la sanidad pÃºblica comprenden no sÃ³lo lo cientÃ­fico, sino tambiÃ©n lo sociocultural y polÃ­tico.

AdemÃ¡s de la nociÃ³n clÃ¡sica de prevenciÃ³n de las enfermedades, el trabajo de Sanidad PÃºblica se ocupa de promover la salud fÃ­sica y mental de los individuos. Tales objetivos se traducen en la bÃºsqueda de influenciar los hÃ¡bitos y las condiciones de vida, asÃ­ como tambiÃ©n en promover el autoestima, la dignidad humana y el respeto.

La Sanidad PÃºblica es el conjunto de acciones realizadas por la sociedad para el mejoramiento de la salud de una poblaciÃ³n.

Una clasificaciÃ³n comÃºnmente aceptada de los Sistemas Sanitarios se basa en las modalidades de financiamiento y se utiliza para distinguir entre sistemas en base aseguradora (Seguro Social de Salud) y sistemas de base fiscal (Impuesto General).

Los Sistemas Sanitarios mÃ¡s consolidados en Europa son: el modelo Beveridge, el modelo Bismark, el modelo Mixto, el modelo Semasko.

Mientras los Ãºltimos dos presentan caracterÃ­sticas hÃ­bridas, entre los dos primeros se pueden identificar diferencias sustanciales.

El modelo mixto incluye tambiÃ©n la presencia simultÃ¡nea de mecanismos fiscales y de forma de aseguramiento social, garantizando la cobertura de toda la poblaciÃ³n.

El modelo Semasko, por Ãºltimo es tÃ­pico de aquellos paÃ­ses que actualmente o el Ãºltimo decenio han vivido un escenario polÃ­tico y social de transiciÃ³n (Europa central y los paÃ­ses de la ex UniÃ³n SoviÃ©tica). Tal sistema es similar al modelo Bismark, por las connotaciones ligadas a los mecanismos aseguradores sociales, tambiÃ©n si es financiado mediante retenciones fiscales directas del salario.

En el modelo Beveridge los sistemas sanitarios son prevalentemente financiados mediante las entradas tributarias y deberÃ­an proveer la totalidad de las prestaciones. La tasaciÃ³n puede ser directa o indirecta, nacional o local.

El Servicio Nacional britÃ¡nico (National Health Service, NHS) fue fundado en 1948 con el fin de prestar asistencia sanitaria gratuita a toda la poblaciÃ³n britÃ¡nica. Es el primer Sistema Sanitario Nacional de carÃ¡cter âBeveridgeâ, universal, gratuito, financiado por la fiscalidad general


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Un primer intento de des-verticalizaciÃ³n del Sistema Sanitario se produjo en Gran BretaÃ±a, en 1990 con el âNHS and Comunity Care Actâ, mejor conocido como la Reforma Thatcher.

La historia, desde sus primeras reformas, y la evoluciÃ³n darwiniana del Sistema Sanitario parecerÃ­an no haber favorecido modelos organizativos verticalmente integrados, centralizados o monocrÃ¡ticos en la regulaciÃ³n de la oferta y la demanda, pero han virado hacia formas mÃ¡s âdistribuidasâ de suministro y gestiÃ³n de la Sanidad. En Ã©ste caso especÃ­fico, la Reforma Thatcher estaba orientada a objetivos precisos de estÃ­mulo de la eficiencia de los Servicios rompiendo el modelo jerÃ¡rquico y monolÃ­tico a favor de un modelo separatista entre comprador y proveedor, e introduciendo mecanismos de competencia entre productores; manteniendo no obstante los principios solidarios subyacentes al financiamiento y acceso a los servicios propios de un sistema pÃºblico.

A finales de los aÃ±os â80, la propuesto del economista Enthoven [1988] de reformar los sistemas sanitarios europeos a raÃ­z de la experiencia estadounidense de las organizaciones integradas HMO encuentra por lo tanto el apoyo de los gobiernos conservadores, como Reagan y precisamente, Thatcher. Con la reforma de 1990 Inglaterra adopta una de casi mercado denominada modelo de los mercados internos (internal markets) en la cual la competiciÃ³n entre los productores pÃºblicos o privados es activada por agencias pÃºblicas particulares que actÃºan como representantes de los pacientes (sponsor) y que, dado un financiamiento predefinido, adquieren de los productores a travÃ©s de contratos de servicios sanitarios para la poblaciÃ³n asistida. La idea de los casi mercados pasa de Inglaterra al resto de Europa, con aplicaciones variadas en los diversos sistemas sanitarios europeos, oscilando entre los dos polos opuestos de la programaciÃ³n total y del mercado puro ademÃ¡s adoptando formas hÃ­bridas intermedias de organizaciÃ³n sanitaria con varias combinaciones entre mecanismos jerÃ¡rquicos de control y competencia


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En el modelo Bismark, nacido en Alemania en 1883 e introducido por el canciller Otto von Bismarck para favorecer la reducciÃ³n de la mortalidad y de los accidentes en lugares de trabajo asÃ­ como para instituir una primera forma de prevenciÃ³n social, los sistemas son financiados por los seguros sociales. CaracterÃ­stica del modelo Bismark, de tipo privado es, por un lado cotizaciones establecidas generalmente en base a sus salarios, del otro, los organismos, que toman el nombre de Fondos para enfermedad, actuando cuales estructuras administrativas del sistema y pagadores de las curas. El nÃºmero de fondos y sus dimensiones varÃ­an ampliamente respecto al nÃºmero de inscritos y a su estado ocupacional, mientras que para determinar las alÃ­cuotas contributivas estÃ¡, en la mayorÃ­a de los casos, el Gobierno. En algunos paÃ­ses e posible escoger el fondo a cual ingresar, (es el caso, por ejemplo, de Alemania, Holanda y Suiza), en otros no. En lo que respecta al sistema sanitario alemÃ¡n hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemÃ¡n o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raÃ­z de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un perÃ­odo caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquÃ­as de varios Estados, que la RevoluciÃ³n Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemÃ¡n se desplaza rÃ¡pidamente por su carÃ¡cter liberal y democrÃ¡tico en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el mÃ©todo del âpalo y la zanahoriaâ. El movimiento socialista estÃ¡ prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

Se creÃ³ asÃ­ lo que en ese momento era el sistema de bienestar mÃ¡s avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los paÃ­ses industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros paÃ­ses. Un modelo costoso, donde - despuÃ©s de los EUA â en la clasificaciÃ³n OCSE en relaciÃ³n al % del PIB destinado a la sanidad (aÃ±o 2012) aparecen todos los paÃ­ses pertenecientes al modelo Bismarck, con Alemania en el 5Âº puesto con el 11,3%.

Lo mismo ocurre con el gasto sanitario per capita que en Alemania en el 2012 era 4.811 dÃ³lares (de los cuales 3.651 $ - 75,9% - gasto sanitario pÃºblico). Un gasto muy inferior al de los EUA (8.745$), pero muy superior a la media OCSE (3.484$), a la de Gran BretaÃ±a (3.289$) y de Italia (3.209$).

A raÃ­z de la crisis financiera del 2008 Alemania, a la par de la media de los paÃ­ses OCSE, registrÃ³ una fuerte recesiÃ³n del crecimiento anual del gasto sanitario que pasÃ³ del +4% del 2008 a un poco menos del +1%, mientras que otros paÃ­ses de Europa meridional sufrieron una reducciÃ³n neta de los recursos disponibles, en tÃ©rminos reales: EspaÃ±a -2%, Italia -3%, Portugal -6%, Grecia -10%.

En tÃ©rminos de gastos en sus ciudadanos, Alemania gasta mÃ¡s para la sanidad, pero sobre todo produce una enorme cantidad de servicios, con un bajo nivel de gasto directo por parte de los pacientes. Esto demuestra que nos encontramos frente a un sistema tÃ©cnicamente eficiente.

Para entender el sistema sanitario alemÃ¡n hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemÃ¡n o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raÃ­z de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un perÃ­odo caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquÃ­as de varios Estados, que la RevoluciÃ³n Francesa se repite en Alemania. Sigue un perÃ­odo caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquÃ­as de varios Estados, que la RevoluciÃ³n Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemÃ¡n se desplaza rÃ¡pidamente por su carÃ¡cter liberal y democrÃ¡tico en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el mÃ©todo del âpalo y la zanahoriaâ. El movimiento socialista estÃ¡ prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

Se creÃ³ asÃ­ lo que en ese momento era el sistema de bienestar mÃ¡s avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los paÃ­ses industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros paÃ­ses.



La poblaciÃ³n alemana consta de 81,8 millones de ciudadanos. El 85% de ellos estÃ¡n inscritos en uno de los 132 de seguros sociales âobligatoriosâ (Krankenkassen). Se trata de sguros âsin fines de lucroâ, âmutualidadesâ, que no pueden definirse como pÃºblicas, pero tampoco privadas. Hasta 1996, la inscripciÃ³n estaba vinculada a la profesiÃ³n; desde entonces se ha producido la liberalizaciÃ³n y, por tanto, la posibilidad de elegir entre diferentes compaÃ±Ã­as de seguros que compiten entre sÃ­ por contribuciÃ³n y eventuales ofertas a sus miembros.

El requisito de inscripciÃ³n afecta a todos los dependientes (y a su carga familiar) con un ingreso mensual bruto igual o inferior a 4.462,60 euros. Es el mismo Estado que paga, a travÃ©s de fondos especÃ­ficos a los Estados federados, para la asistencia a los discapacitados, los desempleados, menores de edad o para las categorÃ­as que de otro modo no podrÃ­an suscribirse a un seguro.

La contribuciÃ³n aportada a la Krankenkassen varÃ­a en relaciÃ³n al ingreso del empleado y corresponde al 15,5% del salario mensual (el 53% del cual a cargo del empleado y el 47% pagado por el empleador). De Ã©ste modo se aplica un ajuste financiero compensando la diferente capacidad contributiva de los inscritos: cada uno paga proporcionalmente en funciÃ³n de sus ingresos. La contribuciÃ³n de los empleados y las empresas ha crecido en los Ãºltimos 15 aÃ±os, pasando de 13,6% en 1998 al actual 15,5% de los ingresos mensuales.

A la contribuciÃ³n mensual se aÃ±aden la de los suplementos (Zuzahlungen): se deben pagar 10 â¬ cada tres meses para gozar de las consultas mÃ©dicas con todos los mÃ©dicos concertados por las mutualidades, y posteriormente cada vez que se beneficie de una visita al mÃ©dico o al dentista (incluyendo las cubiertos por la pÃ³liza) se debe pagar una tasa de 10 â¬ (Ã©ste âPraxisgebÃ¼hrâ condujo a una reducciÃ³n observada del 10% de los accesos). Incluso para las medicinas se paga el 10% del precio y para las hospitalizaciones 10 â¬ al dÃ­a. Actualmente se ha establecido un lÃ­mite anual para gastos adicionales (por lo general el 2% de los ingresos anuales, el 1% para quien se beneficia de una atenciÃ³n continua a causa de una enfermedad crÃ³nica grave), y quien lo supera se le reembolsarÃ¡ por su aseguradora. Los menores de edad no pagan ningÃºn cargo adicional.

En Alemania existe la obligaciÃ³n de estar asegurados; aquellos que presentan un ingreso mensual superior a 4.462,60 euros pueden decidir inscribirse en un seguro privado (Private Krankenversicherung-PKV), en lugar de los sociales.

Las aseguradoras privadas, a diferencia de los mutualidades en las que la contribuciÃ³n depende del ingreso, calculan la prima en funciÃ³n del riesgo personal (De hecho, estÃ¡ previsto un minucioso examen mÃ©dico antes de inscribirse). Las aseguradoras privadas a menudo ofrecen un servicio superior al del seguro social, le pagan mejor a los mÃ©dicos mÃ©dicos, y tambiÃ©n ofrecen reembolsos de hospitalizaciÃ³n en clÃ­nicas privadas que no tienen contrato. Para los jÃ³venes con un sueldo alto y sin problemas de salud la contribuciÃ³n a las arcas privadas a menudo cuesta mucho menos; con la edad de la pÃ³liza de seguro es mÃ¡s cara, pero - incluso en caso de enfermedades graves - no puede superar determinados niveles estÃ¡ndar (por esta razÃ³n se pide a los seguros crear, con los ahorros cuando uno es joven, un capital reserva). Son 9 millones, equivalente al 11% de la poblaciÃ³n que estÃ¡n asegurados privadamente. El recurso de un seguro privado tambiÃ©n puede ser un objetivo complementario para aquellos que estÃ¡n inscritos en el Krankenkassen (hay aproximadamente 23 millones). La razÃ³n principal es ampliar la protecciÃ³n financiera en caso de enfermedad u hospitalizaciÃ³n.

El 4% restante de la poblaciÃ³n estÃ¡ representado por las personas que reciben cobertura de seguro a travÃ©s de canales especiales, como los militares o los que tienen la condiciÃ³n de refugiado.

El financiamiento del sistema sanitario alemÃ¡n se basa principalmente en los ingresos de los seguros sociales obligatorios (57%) y los seguros privados (9%).

El Estado central no estÃ¡ involucrado en el sistema de salud ni como prestamista, ni como gestor, ni como propietario de empresas de producciÃ³n sanitaria (con excepciÃ³n de detalles, tales como hospitales militares). Sin embargo, gobierna en total, definiendo las reglas por las cuales los actores pueden moverse. Las mutualidades y las asociaciones de mÃ©dicos operan dentro de las normas administrativas modificables sÃ³lo por el Estado central, tal como estÃ¡n reguladas por leyes las relaciones entre los diferentes actores del sistema.

Si bien las polÃ­ticas sanitarias para los paÃ­ses son decididas por el Estado central, la gestiÃ³n y el financiamiento del sistema se producen a nivel regional, donde operan tres instituciones: la el Estado Federado (a travÃ©s de su Ministerio de Sanidad), las mutualidades, las asociaciones de mÃ©dicos concertados y de los hospitales. Son los Estados federados quienes programan y financian las inversiones e infraestructuras (hospitales, departamentos, equipos, acceso a los convenios y formaciÃ³n especializada), acreditan los volÃºmenes de producciÃ³n, financian los sistemas de integraciÃ³n hospital-territorio y llevar a cabo el control de la legitimidad: pueden por ejemplo controlar la actividad de los mÃ©dicos y orientar su comportamiento prescriptivo hacia los fÃ¡rmacos menos costosos y llevar a cabo la vigilancia de la calidad de la atenciÃ³n hospitalaria.

Las mutualidades programan, negociando y adquiriendo los servicios para sus clientes. El mecanismo de financiamiento del sistema alemÃ¡n es por lo tanto de tipo dual: el Estado federado define y financia las inversiones, las mutualidades negocian y financian los gastos sanitarios actuales negociando ya sea como con los hospitales con mÃ©dicos afiliados.

Para las funciones hospitalarias, la asociaciÃ³n regional de las mutualidades suscribe un contrato con cada hospital, mientras que para las funciones ambulatorias negocian un acuerdo global con la asociaciÃ³n regional de mÃ©dicos.

Las mutualidades estÃ¡n llamadas a proteger los intereses de sus miembros, tratando de influir en los volÃºmenes asÃ­ como las casas mix de los productores y respetar los lÃ­mites de gastos de seguro, determinados implÃ­citamente por el Gobierno a travÃ©s de la alÃ­cuota mÃ¡xima de cotizaciones exigible a los abonados.

Alemania tiene la mÃ¡s importante, en tÃ©rminos de recursos financieros, red hospitalaria de Europa Occidental con un exceso de camas hospitalarias (8,3 por 1.000 habitantes en comparaciÃ³n con el promedio de 4,8 de la OCDE asÃ­ como 2,6 y 3,4 de Suecia e Italia respectivamente), de tasa de hospitalizaciÃ³n (25 admisiones por cada 1.000 habitantes, frente a la media de 15.5 de la OCDE, 16.2 y 12.8 en Suecia e Italia respectivamente) y la duraciÃ³n media de la estancia hospitalaria (9,2 dÃ­as en comparaciÃ³n con el promedio de 7.4 de la OCDE, 6.0 y 7.7 en Suecia e Italia) 


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Los hospitales para agudos son (aÃ±o 2012) 2.017 con 501.475 camas: 601 pÃºblicos, 719 privados sin fines de lucro y 697 privados con fines de lucro, con una proporciÃ³n porcentual de camas de 48%, 34% y 18% respectivamente, AdemÃ¡s de los hospitales para agudos existen 1212 estructuras dedicadas a la rehabilitaciÃ³n con 168.968 camas. Entre estas instituciones sÃ³lo el 19% son pÃºblicas, el 26% son privadas sin Ã¡nimo de lucro y el 55% privadas con fines de lucro. El 18% de las camas de hospital estÃ¡n en instalaciones pÃºblicas y otros, respectivamente, el 16% y 66%. Junto a una reducciÃ³n progresiva de camas para agudos, el nÃºmero de camas en las estructuras de rehabilitaciÃ³n y psiquiÃ¡tricas estÃ¡ mÃ¡s que duplicado.

Los ciudadanos alemanes tienen plena libertad de elecciÃ³n del lugar de tratamiento y del profesional, sin distinciÃ³n entre los mÃ©dicos generales y mÃ©dicos especialistas.




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