Zero Maladie
Angelo Barbato






Angelo Barbato



ZÃRO MALADIE



Titre original: Malattia zero

Traduit par: Magali Vidrequin



Ãditeur: Tektime


ZÃRO MALADIE



La naissance du modÃ¨le collaboratif (Communaux) de santÃ©.



La naissance des rÃ©seaux numÃ©riques pour la santÃ© (Health Smart Grid Digital).



Auteur: Angelo Barbato MD angelo.barbato@gmail.com (mailto:angelo.barbato@gmail.com)



MÃ©decin spÃ©cialiste en hygiÃ¨ne et en mÃ©decine prÃ©ventive et en cours de spÃ©cialisation en cardiologie. Expert en santÃ© publique et privÃ©e. Il a travaillÃ© dans la gestion sanitaire de plusieurs organismes sanitaires italiens, militaires ou civils, occupant des postes cliniques, dâadministration de prÃ©vention sanitaire, dâentreprise, de gestion des donnÃ©es et de gestion informatique. Coordinateur de la rÃ©union technique Â« Malattia Zero e Salute Sostenibile Â» du CETRI-TIRES, Cercle europÃ©en de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle â Third Industrial Revolution European Society, qui sâinspire des idÃ©es Ã©conomiques de Jeremy Rifkin.


Sommaire

Presentation 1 (#ulink_d9bc3f02-534f-586d-9c4d-bb990749fe16)

Contributions 3 (#ulink_335e4ef2-bc4f-52ea-9f9b-abb6e32c064c)

PrÃ©face dâAngelo Consoli â Les communautÃ©s de la santÃ© 5 (#ulink_e580c9fd-6266-5e3b-ad4c-2bca49a864c3)

1. La gestion du bien-Ãªtre et de la santÃ© dans le cadre idÃ©ologique de Jeremy Rifkin 11 (#ulink_02dfe25b-4f19-5030-85ec-92248b21a24c)

2. LâÃ©volution historique du systÃ¨me de santÃ© 27 (#ulink_fe31026f-de68-5242-b140-cd60811bee8e)

2.1 DâHippocrate Ã  la dÃ©couverte des antibiotiques 27 (#ulink_263568de-6174-5987-bc0d-9dfaa4b900ef)

2.2 Les systÃ¨mes de santÃ© : publique (welfare state e Beveridge) et privÃ© (Bismark) 33 (#ulink_3c9985b4-9d93-5db6-94cd-0af301e9406f)

2.3 La mÃ©taphore du pendule 51 (#litres_trial_promo)

2.4 Un nouveau modÃ¨le Ã  lâhorizon : le communal de la santÃ© 55 (#litres_trial_promo)

3. La mÃ©decine proactive sur le territoire : prÃ©vention et chronicitÃ© 61 (#litres_trial_promo)

4. Le malade grave et le service des urgences 67 (#litres_trial_promo)

5. La prÃ©vention 73 (#litres_trial_promo)

5.1 Introduction 73 (#litres_trial_promo)

5.2 Les dÃ©terminants de santÃ© 77 (#litres_trial_promo)

5.3 Les dÃ©terminants socio-Ã©conomiques et lâintÃ©gration sanitaire et sociale 83 (#litres_trial_promo)

5.4 Les modes de vie 87 (#litres_trial_promo)

5.5 LâactivitÃ© physique 89 (#litres_trial_promo)

5.6 La prÃ©vention des pathologies chroniques et dÃ©gÃ©nÃ©ratives grÃ¢ce aux habitudes alimentaires 97 (#litres_trial_promo)

5.7 Risques cardiovasculaires et risques de cancer 117 (#litres_trial_promo)

5.8 Le risque psychiatrique 121 (#litres_trial_promo)

5.9 Le risque gÃ©nÃ©tique 123 (#litres_trial_promo)

5.10 Risque dentaire et zÃ©ro carie 129 (#litres_trial_promo)

6. Le paradigme de la communication et docteur Google 135 (#litres_trial_promo)

7. Les nouvelles frontiÃ¨res de la communication en matiÃ¨re de santÃ© 143 (#litres_trial_promo)

7.1 Technologie portable et bracelets connectÃ©s 143 (#litres_trial_promo)

7.2 La tÃ©lÃ©mÃ©decine 151 (#litres_trial_promo)

8. Les soins de santÃ© axÃ©s sur le patient 153 (#litres_trial_promo)

9. La dÃ©mocratisation de la santÃ© 161 (#litres_trial_promo)

10. Les nouveaux soins communautaires en Italie dans le secteur public 167 (#litres_trial_promo)

11. Les technologies numÃ©riques dans le domaine de la chirurgie 191 (#litres_trial_promo)

12. Le nouveau paradigme des soins de santÃ© : le modÃ¨le collaboratif et le financement participatif 195 (#litres_trial_promo)

13. Objectifs et indices de ZÃ©ro Maladie 201 (#litres_trial_promo)

1 (#litres_trial_promo)4 (#litres_trial_promo). Des 3 paradigmes de Rifkin aux 3 paradigmes de ZÃ©ro maladie 207 (#litres_trial_promo)


Presentation



Ce livre repose sur la volontÃ© des auteurs de diffuser les outils et les modÃ¨les de transformation du systÃ¨me de santÃ© basÃ©s sur la thÃ©orie Â« Zero Marginal Cost Â» de Jeremy Rifkin.

Cette tentative ambitieuse de rendre disponible et utilisable un modÃ¨le collaboratif pour la santÃ©, pour les maladies et les soins, rÃ©pond Ã  la nÃ©cessitÃ© de lâÃªtre humain de retrouver un lien avec lui-mÃªme et avec le monde qui lâentoure.  Les politiques environnementales, Ã©conomiques, sociales et technologiques devront Ãªtre axÃ©es sur la protection de lâhomme et de son environnement. Les inÃ©vitables rÃ©percussions sur la santÃ© pourront Ãªtre de plus en plus Ã©vitÃ©es grÃ¢ce au nouveau paradigme de la communication, grÃ¢ce Ã  des choix responsables et au soutien essentiel d'Internet. Le passage dâune mÃ©decine hiÃ©rarchique structurÃ©e Ã  une mÃ©decine intÃ©grÃ©e et dÃ©veloppÃ©e, intÃ¨gre lâÃªtre humain dans le rÃ´le de responsable de lui-mÃªme, et la communautÃ© axÃ©e sur la santÃ© comme point dâarrivÃ©e, et non plus seulement comme un point de dÃ©part ni comme un devoir social bien avant dâÃªtre un droit fondamental.

Un Ã©lan visionnaire, probablement, mais, pour reprendre les mots de notre rÃ©fÃ©rence intellectuelle, Â« Itâs already happening Â».


Contributions



Je remercie les professionnels suivants pour leur contribution :



Bruno Corda, MD


MÃ©decin, spÃ©cialisÃ© en mÃ©decine dâurgence, en hygiÃ¨ne et en mÃ©decine prÃ©ventive. DÃ©jÃ  mÃ©decin gÃ©nÃ©raliste, directeur du dÃ©partement de mÃ©decine prÃ©ventive, directeur du service dâhygiÃ¨ne et de santÃ© publique. PrÃ©sident de la SociÃ©tÃ© italienne dâhygiÃ¨ne de la rÃ©gion Latium. DiplÃ´mÃ© dâun Master CORGESAN et EMMAS en gestion de la santÃ©. RÃ©union technique Â« Malattia Zero e Salute Sostenibile Â» du CETRI-TIRES, Cercle europÃ©en de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle â Third Industrial Revolution European Society, qui sâinspire des idÃ©es Ã©conomiques de Jeremy Rifkin. bruno_corda@alice.it (mailto:bruno_corda@alice.it)

Je voudrais tout spÃ©cialement remercier Bruno Corda pour mâavoir initiÃ© aux pensÃ©es de Jeremy Rifkin.

Angelo Barbato



Angela Meggiolaro, MD


MÃ©decin en cours de spÃ©cialisation dans le dÃ©partement dâhygiÃ¨ne et des maladies infectieuses de la Sapienza, universitÃ© de Rome. ExpÃ©riences dans le domaine de lâÃ©pidÃ©miologie et de lâÃ©conomie de la santÃ©. Auteur de manuels et de publications scientifiques dans le domaine de la santÃ© publique et de la mÃ©decine du territoire. RÃ©union technique Â« Malattia Zero e Salute Sostenibile Â» du CETRI-TIRES, Cercle europÃ©en de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle â Third Industrial Revolution European Society, qui sâinspire des idÃ©es Ã©conomiques de Jeremy Rifkin. angela.meggiolaro@gmail.com (mailto:angela.meggiolaro@gmail.com)



Angelo Consoli


Directeur du Bureau europÃ©en Jeremy Rifkin

PrÃ©sident du CETRI-TIRES (Cercle europÃ©en de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle)

Coauteur avec Livio de Santoli du livre Â« Territorio Zero Â»



Francesca Mirabelli, MD PhD


Cardiologue ASL Roma 1 francesca.mirabelli78@gmail.com (mailto:francesca.mirabelli78@gmail.com)



Alessandro Anselmo, MD


SpÃ©cialiste en chirurgie gÃ©nÃ©rale

Ph.D en Physiopatologie chirurgicale

Ph.D en transplantation dâorganes

Master de deuxiÃ¨me cycle en transplantation dâorganes

Fellow European Board of Surgery

MÃ©decin cadre â UOC (UnitÃ© opÃ©rationnelle de chirurgie de transplantation) â Fondation PTV - Rome



Antonio Magi


MÃ©decin chirurgien spÃ©cialisÃ© en radiologie

Directeur mÃ©dical District IV ASL Rome



Roberto Del Gaudio


PrÃ©parateur physique Master de 3Ã¨me cycle FIPE CONI et juriste roberto.del.gaudio2@gmail.com (mailto:roberto.del.gaudio2@gmail.com)



Antonina Fazio


Biologiste nutritionniste spÃ©cialisÃ©e en pathologie clinique afazio2002@hotmail.com (mailto:afazio2002@hotmail.com)



Eloisa Fioravanti


DiplÃ´mÃ©e en lettres et en mÃ©decine bucco-dentaire fioravelo@gmail.com (mailto:fioravelo@gmail.com)


PrÃ©face dâAngelo Consoli â Les communautÃ©s de la santÃ©



La TroisiÃ¨me rÃ©volution industrielle ne reprÃ©sente pas seulement le passage dâun modÃ¨le Ã©nergÃ©tique/Ã©conomique centralisÃ© et hiÃ©rarchisÃ© vers un modÃ¨le collaboratif et interactif.

La troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle est Ã©galement, et surtout, un changement paradigmatique pour le genre humain.

Un passage rÃ©volutionnaire dâun style de vie individualiste et intÃ©ressÃ© Ã  un style de vie biosphÃ©rique et empathique. Dans une sociÃ©tÃ© oÃ¹ le coÃ»t marginal de la production et de la distribution des biens et des services sâapproche de plus en plus de zÃ©ro, oÃ¹ les informations, les objets, les idÃ©es, les services et les personnes voyagent Ã  des prix infiniment petits (si lâon prend comme rÃ©fÃ©rence le siÃ¨cle dernier) et dans des dÃ©lais alors inimaginables, le genre humain sort dâune Ã©conomie de pÃ©nurie et entre dÃ©finitivement dans une Ã©conomie durable de par lâabondance avec laquelle lâactivitÃ© Ã©conomique se dÃ©veloppera non plus selon les codes et les normes de lâÃ©conomie de marchÃ© traditionnelle basÃ©e sur le profit, mais selon les codes et les normes dâune Ã©conomie sociale basÃ©e sur les communaux collaboratifs.

Jeremy Rifkin dÃ©crit avec beaucoup de luciditÃ© le communal de lâÃ©nergie, composÃ© de millions de proconsommateurs (Ã  la fois producteurs et consommateurs) capables de gÃ©nÃ©rer presque la totalitÃ© de leur Ã©nergie verte Ã  un coÃ»t marginal proche de zÃ©ro, le communal de la logistique capable de concevoir, dâimprimer et de distribuer des biens et des services Ã  des coÃ»ts marginaux presque nuls, et les communaux de la santÃ©, de lâÃ©ducation et de la culture capables de garantir des services scolaires, sanitaires et culturels dans les mÃªmes conditions, ou bien encore le communal de la mobilitÃ© pour le dÃ©placement des Hommes dâune maniÃ¨re de plus en plus durable, efficace et Ã©conomique.

Les nouvelles gÃ©nÃ©rations sont projetÃ©es au-delÃ  du marchÃ© capitaliste, au-delÃ  dâun modÃ¨le centralisÃ©, hiÃ©rarchique, fermÃ©, patriarcal, liÃ© Ã  la propriÃ©tÃ©, ils sont projetÃ©s vers un modÃ¨le collaboratif, ouvert, transparent, Ã©galitaire et empathique.

Câest ce que Rifkin appelle le pouvoir latÃ©ral, Â« Lateral Power Â».

Les jeunes dâaujourdâhui, reliÃ©s entre eux dans lâespace virtuel (par les rÃ©seaux sociaux au sein desquels les informations circulent abondamment et gratuitement) et physique (avec les vols low-cost inimaginables il y a seulement dix ans, ou par les rÃ©seaux urbains de plus en plus rapides et efficaces), Â« ils se dÃ©barrassent peu Ã  peu des restes des contraintes idÃ©ologiques culturelles et commerciales qui, depuis des temps immÃ©moriaux, sÃ©parent le â moi â du â toi â, dans le cadre dâun systÃ¨me capitaliste caractÃ©risÃ© par des rapports de propriÃ©tÃ© privÃ©e, dâÃ©changes commerciaux et de frontiÃ¨res nationales. Lââ Open Source â est devenu le mantra dâune gÃ©nÃ©ration qui voit les rapports de pouvoir dâune maniÃ¨re complÃ¨tement diffÃ©rente par rapport Ã  ses parents et Ã  ses grands-parents qui ont vÃ©cu dans un monde dominÃ© par la gÃ©opolitique Â» (cit. Jeremy Rifkin, La nouvelle sociÃ©tÃ© du coÃ»t marginal zÃ©ro, pag. 429-430).

Dans une nouvelle civilisation empathique profondÃ©ment intÃ©grÃ©e dans la communautÃ© de la biosphÃ¨re, toutes les ressources naturelles font alors partie dâun patrimoine commun et leur conservation devient la prÃ©occupation de tous.

LâamÃ©nagement des espaces urbains, industriels ou ruraux ne peut se soustraire Ã  cette rÃ¨gle.

La construction des grandes installations industrielles et des rÃ©seaux dâinfrastructures du troisiÃ¨me millÃ©naire et de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle ne peut donc plus avoir lieu selon les normes de gaspillage et de non durabilitÃ© de lâÃ¨re fossile durant laquelle les rÃ©seaux Ã©taient construits au mÃ©pris des principes dâefficacitÃ© et dâoptimisation des espaces urbains et ruraux Ã©ventrÃ©s, sauvagement et de faÃ§on rÃ©pÃ©tÃ©e, pour construire des dizaines de milliers de lignes de transport dâÃ©nergie Ã©lectrique, de gazoducs, dâaqueducs, de canalisations, de rÃ©seaux routiers, de rÃ©seaux Ã©lectromagnÃ©tiques et des rÃ©seaux dâÃ©clairage.

Dans lâidÃ©e du communal collaboratif, l'Internet des objets offres des possibilitÃ©s nouvelles et inÃ©dites de Â« faire plus avec moins Â» (principe de lâefficacitÃ© Ã©nergÃ©tique affirmÃ©e par lâUnion europÃ©enne) de par lâexploitation des infrastructures existantes en les enrichissant de nouvelles fonctions utiles pour lâexpansion de lâÃ©conomie de partage et de lâempathie entre les hommes.

Le communal collaboratif se base sur lâidÃ©e que les lois de la thermodynamique ne peuvent Ãªtre ni ignorÃ©es, ni limitÃ©es, ni contournÃ©es, ni violÃ©es. La premiÃ¨re loi de la thermodynamique nous montre clairement que rien ne se crÃ©e, rien ne se dÃ©truit, mais tout se transforme. Ainsi, la combustion dâun objet pour fermer le cycle des dÃ©chets ne signifie pas du tout quâil ait Ã©tÃ© Ã©liminÃ© ou que lâon sâen soit libÃ©rÃ©, mais simplement que lâon a rÃ©alisÃ© un changement en passant dâun Ã©tat solide Ã  un Ã©tat gazeux ce qui le rend dâautant plus dangereux, non seulement pour lâenvironnement mais Ã©galement pour la santÃ© humaine. La totalitÃ© de lâÃ©nergie de la deuxiÃ¨me rÃ©volution industrielle se base sur la violation des lois de la thermodynamique. Lâutilisation de la combustion pour la propulsion des turbines est une folie thermodynamique et entraÃ®ne des consÃ©quences lÃ©tales pour la santÃ© humaine. Changer de paradigme en passant dâun cycle fossile Ã  un cycle solaire implique donc lâactivation dâune Ã©conomie produisant moins de risques pour la santÃ© humaine, et donc plus conforme Ã  une politique de prÃ©vention des maladies, plus proche de lâobjectif zÃ©ro maladie.

La troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle est en train de crÃ©er une sociÃ©tÃ© plus saine et plus propre, une agriculture sans pesticides et sans organismes gÃ©nÃ©tiquement modifiÃ©s (OGM), un industrie collaborative et non plus centralisÃ©e Ã  Ã©missions rÃ©duites. Au contraire, la poursuite des logiques verticales entraÃ®nera inÃ©vitablement une pollution de la santÃ© provoquÃ©e par la contamination de la terre, de lâeau et des dÃ©charges ainsi que par lâintoxication de lâair par les incinÃ©rateurs.

Mais Rifkin, avec son nouveau livre, progresse dans la rÃ©flexion en dÃ©veloppant Ã©galement les correspondances entre lâenvironnement et la santÃ©, et nous Ã©claire sur la maniÃ¨re dont change la relation mÃ©decin/patient dans une dynamique de nouvelle communautÃ© collaborative de la santÃ©. Rifkin arrive Ã©galement Ã  ses rÃ©sultats considÃ©rables en dÃ©crivant le Â« communal de la santÃ© Â».

En effet, pourquoi ne pourrions-nous pas imaginer, de la mÃªme maniÃ¨re que le communal de lâinformation ou que le communal de lâÃ©nergie, un communal de la SantÃ© ? Un communal dans lequel les technologies modernes de lâinformation collaborative et interactive permettent au Dr. Gille Frydman, fondateur de lâACOR (Association of Cancer Online resources, Association des ressources en ligne sur le cancer) de dÃ©velopper un modÃ¨le de mÃ©decine participative, au sein duquel, dans un unique communal, convergent des acteurs diffÃ©rents : des patients, des chercheurs, des mÃ©decins, des financeurs, des producteurs de matÃ©riel mÃ©dical, des thÃ©rapeutes, des sociÃ©tÃ©s pharmaceutiques et des soignants, tous engagÃ©s dans cette collaboration pour amÃ©liorer les soins (Rifkin, La nouvelle sociÃ©tÃ© du coÃ»t marginal zÃ©ro, p. 363).

Il ne sâagit pas dâune hypothÃ¨se lointaine ni illusoire. Patientslikeme est un rÃ©seau social avec plus de 200 000 patients inscrits qui sâoccupe de 1 800 maladies et a dÃ©jÃ , par exemple, dÃ©noncÃ© lâarnaque des mÃ©dicaments Ã  base de carbonate de lithium utilisÃ©s pour la sclÃ©rose latÃ©rale amyotrophique (SLA). Une Ã©tude basÃ©e sur les donnÃ©es rÃ©cupÃ©rÃ©es en ligne a permis de dÃ©montrer lâinefficacitÃ© totale de ce traitement pour la SLA. Cela dÃ©montre que cette approche Â« open source Â» peut Ã©galement offrir des rÃ©sultats importants, supplÃ©mentaires ou complÃ©mentaires Ã  la recherche mÃ©dicale, quâelle soit interne ou partenariale, pour laquelle les donnÃ©es demeurent dans une logique verticale, câest Ã  dire limitÃ©s et confidentiels.

Il nây a que dans le secteur de la mÃ©decine quâil soit indispensable de disposer de donnÃ©es de masse, le Â« big data Â», traitÃ©es avec des algorithmes adaptÃ©s, selon le modÃ¨le du financement participatif (crowdfunding), pour identifier des modÃ¨les sanitaires Ã  bas coÃ»ts marginaux et Ã  efficacitÃ© Ã©levÃ©e. Dans le chapitre Â« Tout le monde est mÃ©decin Â» de son dernier livre, Jeremy Rifkin nous rappelle qu'Internet compte aujourdâhui des centaines de communaux sanitaires Open Source. Rifkin souligne ensuite que Â« ce nombre va certainement augmenter considÃ©rablement dans les prochaines annÃ©es, car certains pays commencent Ã  utiliser des archives Ã©lectroniques pour rationaliser les services de santÃ©. [â¦] Le Big Data qui sera disponible dans un futur proche aux Ãtats-Unis et dans dâautres pays va fournir un rÃ©servoir dâinformations ; utilisÃ©es sur des communaux de la santÃ© pilotÃ©s par les patients avec des garanties de respect de la vie privÃ©e, elles pourraient rÃ©volutionner la mÃ©decine Â» (Rifkin, Ibid, p. 366).

Ã cet Ã©gard, le message lancÃ© par ce travail collectif rÃ©alisÃ© par des mÃ©decins sensibles interprÃ©tant de maniÃ¨re rÃ©flÃ©chie le message rifkinien, tels que le docteur Angela Meggiolaro, le docteur Bruno Corda et le docteur Angelo Barbato, complÃ¨te la vision dâune sociÃ©tÃ© Ã  zÃ©ro Ã©mission, zÃ©ro dÃ©chet et zÃ©ro kilomÃ¨tre et dâune Ã©conomie Ã  coÃ»t marginal zÃ©ro.

La vision Â« zÃ©ro Â» exprimÃ©e par le livre Â« Territoire ZÃ©ro Â», Ã©crit par moi-mÃªme et par le professeur Livio de Santoli, dans lequel, grÃ¢ce Ã  la contribution dâAngelo Barbato, nous avons pu dÃ©buter la diffusion du concept de ZÃ©ro maladie, comme un scÃ©nario dans lequel l'Internet des choses et la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle permettront de rapprocher le centre de gravitÃ© des soins vers le territoire, avec la nÃ©cessitÃ© dâaugmenter la prÃ©vention comme Â« pilier Â» du modÃ¨le collaboratif de la santÃ© dans la mÃ©decine territoriale.

Cette nouvelle vision met en Ã©vidence la maniÃ¨re dont le modÃ¨le traditionnel, basÃ© sur lâhÃ´pital, devient inefficace pour le traitement des maladies chroniques de plus en plus prÃ©sentes Ã  cause des modes de vie et de travail imposÃ©s par la deuxiÃ¨me rÃ©volution industrielle, et qui peuvent Ãªtre diminuÃ©es en renforÃ§ant le pilier de la prÃ©vention. La tÃ©lÃ©mÃ©decine, les soins Ã  domicile, la lutte contre les maladies chroniques, lâaction des mÃ©decins du territoire auprÃ¨s des Ã©coles, des administrations publiques et, surtout, la prise en charge du patient-citadin de maniÃ¨re proactive, rÃ©volutionnera de plus en plus la gestion sanitaire en dÃ©plaÃ§ant le centre de gravitÃ©, de lâhÃ´pital au territoire.

Ce nouveau modÃ¨le sanitaire de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle rÃ©volutionnera les paradigmes actuels des soins de santÃ© en atteignant des rÃ©sultats rapides et extraordinaires, notamment grÃ¢ce Ã  la prÃ©vention. Le nouveau modÃ¨le de soins est le cÅur du livre ZÃ©ro maladie, qui nous parle dâun futur possible, dont la rÃ©alisation dÃ©pend de nous tous, en partant des administrations publiques et des organismes du systÃ¨me de santÃ©, sans oublier les citoyens et la force motrice de lâagrÃ©gation de ses rÃ©seaux qui nous guident de plus en plus rapidement vers un mode de vie biosphÃ©rique, empathique, collaboratif et durable, tout cela dans chaque CommunautÃ© qui sâapproche peu Ã  peu du Territoire zÃ©ro.

Angelo Consoli

Directeur du Bureau europÃ©en Jeremy Rifkin

PrÃ©sident du CETRI-TIRES (Cercle europÃ©en de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle)

Coauteur avec Livio de Santoli du livre Â« Territorio Zero Â»


1. La gestion du bien-Ãªtre et de la santÃ© dans le cadre idÃ©ologique de Jeremy Rifkin

Bruno Corda, Angelo Barbato



Jeremy Rifkin, un des Ã©conomistes les plus connus au monde, rÃ©affirme dans ses derniers travaux





  quâun nouveau systÃ¨me Ã©conomique sâapproche et remplacera le capitalisme dâaujourdâhui. Le fer de lance de cette transformation est la rÃ©volution numÃ©rique qui permet lâInternet des choses.  Dans le secteur des tÃ©lÃ©communications (https://it.wikipedia.org/wiki/Telecomunicazioni), lâInternet des choses (ou plutÃ´t Internet des objets, IoT, acronyme (https://it.wikipedia.org/wiki/Acronimo) de lâanglais (https://it.wikipedia.org/wiki/Lingua_inglese) Internet of Things) est un nÃ©ologisme qui fait rÃ©fÃ©rence Ã  lâextension dâinternet (https://it.wikipedia.org/wiki/Internet) au monde des objets et de la rÃ©alitÃ© 


 . L'Internet des choses est constituÃ© dâun rÃ©seau entre l'Internet de lâÃ©nergie, l'Internet de la communication et l'Internet de la logistique.

Rifkin rÃ©sume sa pensÃ©e Ã©conomique dans les trois paradigmes fondamentaux (Ã©nergie, communication et logistique) en affirmant que, avec lâÃ©volution de ces paradigmes, lâHomme devient protagoniste dâune nouvelle rÃ©volution industrielle.

La premiÃ¨re rÃ©volution industrielle (environ 1760-1870) sâest prÃ©sentÃ©e comme un processus dâÃ©volution Ã©conomique (https://it.wikipedia.org/wiki/Economia) ou industrielle (https://it.wikipedia.org/wiki/Industrializzazione) de la sociÃ©tÃ© qui, dâun systÃ¨me agro (https://it.wikipedia.org/wiki/Agricoltura)-artisanal (https://it.wikipedia.org/wiki/Artigianato)-commercial (https://it.wikipedia.org/wiki/Commercio), est devenue un systÃ¨me industriel (https://it.wikipedia.org/wiki/Industria) moderne caractÃ©risÃ© par lâutilisation gÃ©nÃ©ralisÃ©e de machines (https://it.wikipedia.org/wiki/Macchina) fonctionnant grÃ¢ce Ã  lâÃ©nergie mÃ©canique (https://it.wikipedia.org/wiki/Energia_meccanica), et par lâutilisation de nouvelles sources dâÃ©nergie (https://it.wikipedia.org/wiki/Fonti_di_energia) inanimÃ©e (par exemple les combustibles fossiles (https://it.wikipedia.org/wiki/Combustibili_fossili) â machine Ã  vapeur), tout cela favorisÃ© par une forte composante dâinnovation technologique (https://it.wikipedia.org/wiki/Innovazione_tecnologica_(economia)) et accompagnÃ© par des phÃ©nomÃ¨nes de croissance (https://it.wikipedia.org/wiki/Crescita_economica), de dÃ©veloppement Ã©conomique (https://it.wikipedia.org/wiki/Sviluppo_economico) et de profondes modifications socio-culturelles de mÃªme que politiques


 . Cette premiÃ¨re rÃ©volution industrielle (https://it.wikipedia.org/wiki/Rivoluzione_industriale_in_Inghilterra) dÃ©marre dans lâindustrie textile (https://it.wikipedia.org/wiki/Settore_tessile) (coton (https://it.wikipedia.org/wiki/Cotone_(fibra))), mÃ©tallurgique (https://it.wikipedia.org/wiki/Metallurgia) (fer (https://it.wikipedia.org/wiki/Ferro)) et miniÃ¨re (houille (https://it.wikipedia.org/wiki/Carbon_fossile)).

La deuxiÃ¨me rÃ©volution industrielle (environ 1870-1970) dÃ©marre, par convention, en 1870 (https://it.wikipedia.org/wiki/1870) avec lâintroduction de lâÃ©lectricitÃ©, des produits chimiques (https://it.wikipedia.org/wiki/Chimica) et du pÃ©trole (https://it.wikipedia.org/wiki/Petrolio).

La troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle (https://it.wikipedia.org/wiki/Terza_rivoluzione_industriale) (Ã  partir de 1970) fait rÃ©fÃ©rence aux effets de lâintroduction massive de lâÃ©lectronique (https://it.wikipedia.org/wiki/Elettronica), des tÃ©lÃ©communications (https://it.wikipedia.org/wiki/Telecomunicazioni) et de lâinformatique (https://it.wikipedia.org/wiki/Informatica) dans lâindustrie


 .

Au cours des derniÃ¨res annÃ©es, une nouvelle gÃ©nÃ©ration de chercheurs et de spÃ©cialistes a commencÃ© Ã  se rendre compte que la gestion et le contrÃ´le centralisÃ© du commerce cÃ¨dent le pas Ã  une production Ã©galitaire, collaborative et latÃ©rale, dans laquelle les Ã©changes de droits de propriÃ©tÃ©s sur le marchÃ© deviennent moins importants que lâaccÃ¨s aux biens et services partagÃ©s sur les rÃ©seaux, avec une prise de conscience que la vraie valeur Ã©conomique est de plus en plus comprise dans le capital social et de moins en moins dans le capital Ã©conomique.

Il en rÃ©sultera principalement une sociÃ©tÃ© plus juste basÃ©e sur le partage et la collaboration entre les citoyens, ainsi quâun modÃ¨le Ã©conomique durable notamment dâun point de vue environnemental.

Le nouveau paradigme portera Ã  un dÃ©clin progressif du marchÃ© tel que nous le connaissons aujourdâhui et, dans le mÃªme temps, Ã  une croissance de lâÃ©conomie de partage (sharing economy) basÃ©e sur la collaboration du consommateur qui devient Ã©galement producteur (proconsommateur). Il sâagit du premier nouveau modÃ¨le Ã©conomique Ã  apparaitre grÃ¢ce Ã  la naissance du capitalisme et du socialisme du dÃ©but du XIXe siÃ¨cle. Une Ã©conomie libre et mixte se met en place, en partie capitalistique et en partie collaborative. Pour 2050, Jeremy Rifkin prÃ©voit que le capitalisme soit encore prÃ©sent, mais sans Ãªtre le systÃ¨me Ã©conomique exclusif. Les jeunes partagent dÃ©jÃ  de nombreux choses, ils produisent et partagent leurs vidÃ©os, leur musique et leurs informations.

Les programmes de formation en ligne ouverts et gratuits font tout cela avec des coÃ»ts marginaux proches de zÃ©ro. Si lâon produit une vidÃ©o, le cout marginal pour la diffuser est pratiquement Ã©gal Ã  zÃ©ro.

Nous voyons le dÃ©but dâun nouveau systÃ¨me Ã©conomique pour lequel il nây a pas que des producteurs et des consommateurs, des propriÃ©taires et des travailleurs, mais Ã©galement des proconsommateurs, câest-Ã -dire des millions de personnes qui accÃ¨dent aux plateformes de l'Internet des objets et qui peuvent produire, consommer et partager tout type de service virtuel : des informations, des connaissances et de la musique en contournant les grandes organisations du XXe siÃ¨cle Ã  un coÃ»t marginal presque Ã©gal Ã  zÃ©ro, donc gratuitement, en grande quantitÃ© et en dehors du marchÃ©. Il sâagit bien dâune rÃ©volution.

Que se passera-t-il pour les multinationales ?

De nombreuses grandes multinationales verticales du XXe siÃ¨cle ont Ã©tÃ© dÃ©truites de la mÃªme maniÃ¨re que dans le passÃ©, dans le prÃ©sent et que dans le futur dans lâindustrie de la musique, de la vidÃ©o, du livre et de la tÃ©lÃ©vision.

ParallÃ¨lement, des milliers de nouvelles entreprises de lâÃ©conomie de partage sont apparues, pas seulement Google, Facebook ou Twitter, mais des milliers dâentreprises lucratives ou non lucratives, qui construisent une Ã©conomie de partage permettant aux jeunes de partager ce quâils crÃ©ent.

Il sâagit dâun procÃ©dÃ© assez destructif pour lâÃ©conomie de marchÃ© que nous connaissons actuellement mais il sâagit seulement du dÃ©but dâune rÃ©volution vers la dÃ©mocratisation de la vie Ã©conomique.

LâAllemagne mÃ¨ne cette rÃ©volution et, de la mÃªme maniÃ¨re, de petites nations comme le Danemark ou le Costa-Rica fonctionnent bien. LâAllemagne est Ã  lâavant-garde pour l'Internet de lâÃ©nergie avec 27 % de lâÃ©nergie produite par le soleil ou par le vent. Cela reprÃ©sentera plus de 35 % dâici 2020, et 100 % dâici 2040. Les coÃ»ts des technologies pour la production dâÃ©nergie diminuent fortement, comme cela est arrivÃ© dans lâindustrie informatique. Un watt produit par Ã©nergie solaire coÃ»tait 150 dollars en 1970, contre 64 centimes aujourdâhui, et le prix descendra Ã  35 centimes dâici 18 mois. En Allemagne, lorsque le coÃ»t des investissements sera remboursÃ©, le coÃ»t marginal de lâÃ©nergie produite sâapprochera de zÃ©ro. Ni le soleil ni le vent nâenvoient de factures aux allemands. Câest gratuit. LâAllemagne se dirige vers un systÃ¨me Ã©nergÃ©tique Ã  cout marginal zÃ©ro qui portera son Ã©conomie Ã  Ãªtre la plus productive et la plus efficiente au monde, avec dâÃ©normes bÃ©nÃ©fices pour ses entreprises et ses mÃ©nages.

La Chine a Ã©galement lancÃ© sa politique Ã©nergÃ©tique avec des investissements dâau moins 82 milliards de dollars Ã  partir de 2015 pour numÃ©riser le rÃ©seau Ã©lectronique et le rendre intelligent. Des millions de chinois pourront produire de lâÃ©nergie solaire et Ã©olienne chez eux et la partager sur le rÃ©seau Ã©lectrique national.

Dans le secteur de lâingÃ©nierie Ã©lectronique (https://it.wikipedia.org/wiki/Ingegneria_elettrica) et des tÃ©lÃ©communications (https://it.wikipedia.org/wiki/Ingegneria_delle_telecomunicazioni), un rÃ©seau intelligent (smart grid) reprÃ©sente lâensemble dâun rÃ©seau dâinformations (https://it.wikipedia.org/wiki/Informazione) et dâun rÃ©seau de distribution Ã©lectrique (https://it.wikipedia.org/wiki/Rete_elettrica), de faÃ§on Ã  permettre une gestion intelligente du rÃ©seau Ã©lectrique.

Cette caractÃ©ristique Â« intelligente Â» doit Ãªtre mise en avant sous diffÃ©rents aspects ou fonctionnalitÃ©s, câest-Ã -dire de maniÃ¨re efficace pour la distribution dâÃ©nergie Ã©lectrique (https://it.wikipedia.org/wiki/Distribuzione_di_energia_elettrica) et pour une utilisation plus rationnelle de lâÃ©nergie tout en minimisant dâÃ©ventuelles surcharges (https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Sovraccarichi_elettrici&action=edit&redlink=1) et variations de la tension Ã©lectriques (https://it.wikipedia.org/wiki/Tensione_elettrica) autour de sa valeur nominale


 .

Le rÃ©seau numÃ©rique intelligent (smart grid digital) est le concept qui, portÃ© par le rÃ©seau Ã©lectrique, se dÃ©veloppera de plus en plus au sein des connexions de rÃ©seau informatique. Cela ne correspond pas seulement Ã  la Wi-Fi, Ã  la bande large (broadband) ni aux donnÃ©es en masse, mais il faut progresser vers la tendance qui consiste Ã  numÃ©riser les trois principaux paradigmes du systÃ¨me Ã©conomique : lâÃ©nergie, les communications et la logistique (y-compris les systÃ¨mes de transport).

Les frontiÃ¨res virtuelles nâexistent plus, ni mÃªme les frontiÃ¨res naturelles devant les grands problÃ¨mes mondiaux comme lâÃ©volution dÃ©mographique, les ressources alimentaires, la surexploitation des ressources terrestres, la pollution non contrÃ´lÃ©e de la planÃ¨te qui cause des problÃ¨mes Ã  la limite de la vivabilitÃ©, de lâhabitabilitÃ© et de lâÃ©quilibre de la biosphÃ¨re. De grandes problÃ©matiques dont nous commenÃ§ons Ã  Ãªtre plus que conscients, et que nous ne pouvons plus remettre Ã  plus tard ni mÃªme ignorer.

ParallÃ¨lement, nous nous dirigeons inÃ©vitablement vers une nouvelle conscience sociale mondialisÃ©e qui exige un changement complet des paradigmes. Les relations verticales et de force devront progressivement cÃ©der le pas Ã  des relations de collaboration et de partage des forces.

Lâempathie et lâassertivitÃ©, mots clÃ©s du partage et de la collaboration, devront forcÃ©ment intÃ©grer des communautÃ©s fermÃ©es et conservatrices de toute dimension et de tout territoire.

Comme cela a trÃ¨s bien Ã©tÃ© expliquÃ© par Jeremy Rifkin, lâhistoire nous enseigne que chaque changement dans le domaine de lâÃ©nergie, des communications et de la logistique, porte le monde Ã  lâaube dâune importante rÃ©volution Ã©conomique dans toutes les sociÃ©tÃ©s du monde. De plus, comme pour tout grand changement, il est fondamental pour le futur de la vie sociale de rÃ©ussir Ã  saisir les opportunitÃ©s de ces changements, en renouvelant et en adaptant le monde intÃ©rieur Ã  une nouvelle vision globale. DÃ©sormais, lâhistoire de lâhomme et des civilisations est inÃ©vitablement liÃ©e Ã  une dimension mondiale.

Les Ã©vÃ¨nements paradigmatiques de la troisiÃ¨me rÃ©volution industrielle dÃ©crits par Jeremy Rifkin ont dÃ©clenchÃ© la plus grande accÃ©lÃ©ration de lâÃ©volution jamais observÃ©e dans lâhistoire de lâHomme. Il ne tient bien sÃ»r quâaux Hommes de tirer profit de ces nouvelles opportunitÃ©s dâautant plus quâils ont conscience de cette possibilitÃ© de changer.

Le premier grand changement radical est celui du passage progressif dâune conscience individuelle centrÃ©e sur soi-mÃªme, Ã  une conscience collective ouverte et multifocale. En rÃ©sumÃ©, rÃ©ussir Ã  conjuguer le Â« soi Â» avec les autres et avec le monde qui nous entoure. Cette vision en trois dimensions, qui dÃ©finit ainsi ce quâon appelle la conscience biosphÃ©rique, est la nouvelle condition intÃ©rieure absolument nÃ©cessaire pour recueillir rapidement les grands avantages que ce procÃ©dÃ© rÃ©volutionnaire mondial peut gÃ©nÃ©rer.

Ne pas savoir saisir cette grande opportunitÃ© ou, bien pire, ne pas vouloir participer au changement peut conduire Ã  des Ã©vÃ¨nements sociaux indÃ©sirables, que nous pouvons dÃ©jÃ  percevoir, ou du moins les premiers signes.

Câest ce que lâhistoire nous propose continuellement.

Des individus et des sociÃ©tÃ©s qui collaborent de plus en plus, qui sont plus impliquÃ©s, plus attentifs Ã  la planÃ¨te sur laquelle ils vivent. Ce changement affectera nos vies dâautant plus vite que nous y participerons.

Cela aura lieu aussi bien dans la production de biens, mais surtout dans la sphÃ¨re collective des relations, des services et notamment des services de santÃ© pour lesquels la valeur de lâempathie est un des fondements de la conception moderne de la relation mÃ©decin/patient.

Cette relation mÃ©decin/patient, qui a toujours reprÃ©sentÃ© le centre et le pivot de toutes les Ã©tapes de processus de Â« soins Â», de la prÃ©vention au diagnostic, jusquâÃ  la thÃ©rapie.

Dans certains pays, la relation mÃ©decin/patient a Ã©voluÃ©, laissant ainsi plus de place Ã  des protocoles stÃ©riles de chaÃ®nes de production issues de Â« sociÃ©tÃ©s Â» de la santÃ© gÃ©rÃ©es par des organisations parfois spÃ©culatives. Ces entreprises sont aussi bien privÃ©es que publiques. Elles sont dites spÃ©culatives lorsque, au lieu de se concentrer sur la Â« production Â» de soins de santÃ©, elles finissent par sâenrichir.

Pourquoi les systÃ¨mes de versement des prestations de soins sont-ils constamment rÃ©visÃ©s ? Quâest ce qui change constamment ? Pourquoi ces systÃ¨mes publics de soins de santÃ© tendent-ils Ã  se privatiser, et inversement ? Pourquoi le secteur de la santÃ©, aussi important soit-il, fait-il plus que les autres lâobjet de dÃ©bats et de polÃ©miques ? Comment un des services les plus importants quâun Ã©tat devrait offrir en prioritÃ© peut-il Ãªtre aussi diffÃ©rent dâun pays Ã  un autre ?

LâÃ©volution de la sociÃ©tÃ© a progressivement portÃ© lâattention sur la pyramide des besoins, cela a Ã©tÃ© Ã©galement inÃ©vitable pour un des services fondamentaux mis en place pour les citoyens dans les sociÃ©tÃ©s modernes : la Â« protection de la santÃ© Â».

DÃ©sormais, le lien Ã©troit entre les individus et lâenvironnement est indiscutable dans la correspondance entre la dÃ©gradation de lâenvironnement et les risques pour la santÃ©. Ã partir de cette prise de conscience, les consciences et la culture de la prÃ©vention se sont peu Ã  peu dÃ©veloppÃ©es.

La crise environnementale, la crise sanitaire et la crise des valeurs sont Ã©troitement liÃ©es et interdÃ©pendantes. Le systÃ¨me rÃ©pond aux demandes de soins avec un nombre de plus en plus Ã©levÃ© de prestations extrÃªmement coÃ»teuses et technologiquement sophistiquÃ©es, cherchant ainsi Ã  modifier lâhistoire naturelle de la Â« maladie Â», qui en soit signifie Â« santÃ© perdue Â», nÃ©gligeant cependant la prÃ©vention primaire Ã  rÃ©aliser aussi bien pour lâenvironnement polluÃ© et malsain qui nous entoure, que pour les individus, avec une politique appropriÃ©e dâinformation et dâÃ©ducation sanitaire pour se diriger vers un mode de vie plus simple et durable.

Les valeurs Ã©thiques et sociales sont parfois opposÃ©es aux valeurs Ã©conomiques, ce qui dÃ©montre le besoin dâarriver Ã  un systÃ¨me de soins plus durable tout en garantissant des conditions dâÃ©galitÃ© et dâuniversalitÃ©.

Tous les pays du monde cherchent des rÃ©ponses pour amÃ©liorer la santÃ© de ses citoyens.

Ces diffÃ©rents pays, principalement les plus dÃ©veloppÃ©s, ont conÃ§u des modÃ¨les de gestion de la santÃ©, principalement divisÃ©s en deux types : un premier modÃ¨le majoritairement public appelÃ© Beveridge, du nom du britannique qui, Ã  la fin de la Seconde Guerre mondiale, amena le Royaume-Uni Ã  une couverture dâassurance publique, le Â« National Health Service Â», puis le modÃ¨le Bismarck du nom du politique prusse/allemand qui introduisit le systÃ¨me dâassurance privÃ©.

Ces diffÃ©rents pays ont cherchÃ©, parfois en rÃ©alisant des modifications, Ã  adapter ces modÃ¨les dâorganisation Ã  lâÃ©volution continue des demandes de soins, au cadre environnemental et Ã©conomique variable, afin dâassurer au mieux lâÃ©tat de santÃ© de la population.

Dans les annÃ©es 90, lâOrganisation mondiale de la santÃ© a ensuite Ã©galement dÃ©placÃ© le degrÃ© dâattention des systÃ¨mes de protection de la santÃ© en concentrant lâattention non plus simplement sur le soin de maladies, mais sur la recherche du bien-Ãªtre psychophysique des individus et des dÃ©terminants environnementaux du bien-Ãªtre.

Pour organiser les soins de santÃ©, lâhomme a commencÃ© sa lutte contre les maladies et, au XIXe siÃ¨cle, sâest concentrÃ© sur les thÃ©rapies contre les maladies infectieuses. Vers la moitiÃ© du XIXe siÃ¨cle, les premiers hÃ´pitaux pavillonnaires se construisent et se montreront rapidement capables dâaccueillir et de lier les activitÃ©s des diffÃ©rentes spÃ©cialitÃ©s qui commenÃ§aient Ã  Ã©merger, notamment les spÃ©cialitÃ©s chirurgicales, en consÃ©quence des avancÃ©es scientifiques et des pratiques rÃ©volutionnaires dâune Ã©poque qui a dÃ©terminÃ© les bases de lâanesthÃ©sie, de la microbiologie, de lâantisepsie et de lâasepsie, mais Ã©galement des outils de diagnostic de laboratoire, suivis par le diagnostic radiologique (RÃ¶ntgen, prix Nobel 1901), auxquels se serait ajoutÃ© peu aprÃ¨s (Einthoven, 1908) le diagnostic par Ã©lectrocardiogramme


 .

Pour organiser les soins, au-delÃ  de la gestion du malade grave et donc de lâurgence, il est de plus en plus important de pouvoir gÃ©rer la maladie chronique grÃ¢ce Ã  une vision holistique prÃ©voyant une gestion active de la maladie et, plus souvent encore, des maladies chroniques, avec la prÃ©vention comme Ã©lÃ©ment central.

Ces derniÃ¨res annÃ©es, le modÃ¨le traditionnel et hiÃ©rarchique des soins de santÃ© qui sâidentifie par les soins hospitaliers a commencÃ© Ã  Ãªtre dÃ©stabilisÃ©, non seulement de par ses coÃ»ts Ã©levÃ©s en Ã©nergie, en technologie et en gestion, mais Ã©galement Ã  cause des profondes modifications Ã©pidÃ©miologiques des maladies. Traditionnellement, la pathologie grave a vu se dÃ©velopper une mÃ©decine dâattente, qui a observÃ© une Ã©volution descendante Ã  lâhÃ´pital, structure de plus en plus dÃ©diÃ©e Ã  lâattente, Ã  lâurgence et aux soins intensifs nÃ©cessitant une haute technologie. LâhÃ´pital est devenu inefficace dans le traitement des maladies chroniques qui sont de plus en plus rÃ©pandues et nÃ©cessitent des interventions multidimensionnelles, notamment socio-sanitaires.

Lâaugmentation de lâespÃ©rance de vie et le vieillissement progressif de la population a conduit Ã  lâaugmentation des pathologies dÃ©gÃ©nÃ©ratives chroniques et invalidantes, pour lesquelles le modÃ¨le dâattente traditionnel de lâhÃ´pital est inappropriÃ©.

Il y a eu Ã  plusieurs reprises des essais de crÃ©ation de secteurs ambulatoires pour les activitÃ©s externes spÃ©cialisÃ©es au sein de lâhÃ´pital, mais cela sâest montrÃ© Ãªtre un Ã©chec, pour plusieurs raisons : les coÃ»ts structurels et les coÃ»ts de gestion hospitaliÃ¨re sont trop Ã©levÃ©s pour ces activitÃ©s, et les typologies des prestations sont totalement diffÃ©rentes puisque le malade grave doit Ãªtre pris en charge Ã  lâhÃ´pital alors que le malade chronique doit Ãªtre pris en charge sur le territoire grÃ¢ce au renforcement des modes dâorganisation de la prÃ©vention.

La confusion entre la gestion des soins pour les maladies graves et la gestion des maladies chroniques, au sein de lâhÃ´pital, a pour consÃ©quence de dÃ©tourner les ressources de soins de haute technologie et dâurgence destinÃ©es aux malades graves. Le centre de gravitÃ© dâaide pour les maladies chroniques doit Ãªtre dÃ©placÃ© sur le territoire, et il est nÃ©cessaire dâintervenir de maniÃ¨re plus efficace, Ã©galement grÃ¢ce Ã  la prÃ©vention. La prÃ©vention devient donc le piller du modÃ¨le collaboratif des soins dans la mÃ©decine de territoire : non seulement pour sa dimension de protection et de promotion de la santÃ©, mais Ã©galement pour une meilleure utilisation des ressources entrainant une diminution des coÃ»ts. Les nouvelles stratÃ©gies pour lâintÃ©gration des politiques sanitaires doivent absolument tenir compte de la viabilitÃ© environnementale.

AprÃ¨s une pÃ©riode dâÃ©volution permanente et dâadaptation de la structure spÃ©cifique rÃ©alisÃ©e pour les soins de plus en plus prÃ©cis et efficaces, techniquement avancÃ©s et positifs pour le pronostic (lâhÃ´pital), lâaccent a Ã©tÃ© placÃ© sur le territoire pour plusieurs raisons.

LâhÃ´pital est une structure trÃ¨s sophistiquÃ©e et dÃ©veloppÃ©e du point de vue technologique, avec des coÃ»ts de gestion Ã©levÃ©s justifiÃ©s uniquement pour des prestations intensives de soins aux malades graves en situation dâurgence, et possibles uniquement dans un milieu protÃ©gÃ©.

Le territoire devient donc beaucoup plus important, non seulement pour fournir une assistance et des soins peu intensifs en garantissant Ã©galement la continuitÃ© des soins et une amÃ©lioration de la condition du patient, mais surtout pour prÃ©venir et anticiper les pathologies (diagnostic prÃ©coce !) tout en reprÃ©sentant un important filtre dâentrÃ©e et de sÃ©lection pour les hospitalisations.

Par vocation, lâhÃ´pital sâoccupe (ou devrait sâoccuper !) de la totalitÃ© des malades graves tandis que les soins extra hospitaliers sâoccupent (ou devraient sâoccuper !) surtout des personnes saines et agir pour que ces derniers soient le moins malades possible.

La population cible du territoire est donc constituÃ©e Ã  40 % de personnes saines, pour 40 % dâindividus sains prÃ©sentant des facteurs de risques et, pour finir, de 20 % de personnes malades (dont 10 % prÃ©sentant un handicap).

La mission de lâhÃ´pital se situe au niveau le plus Ã©levÃ© des soins de dommages biologiques chez les individus, alors que la mission du territoire est dâÃ©viter, grÃ¢ce Ã  de multiples stratÃ©gies, des effets nÃ©gatifs sur la santÃ© de la population et, bien avant, dâinformer sur les risques et de sensibiliser aux modes de vie plus sains.

Dans un modÃ¨le collaboratif de mÃ©decine du territoire, les professionnels de santÃ© et les mÃ©decins traitant sont les figures centrales nÃ©cessaires Ã  la rÃ©alisation dâune mÃ©decine proactive. La mÃ©decine proactive a pour composante essentielle la promotion de la santÃ© et la prÃ©vention. La santÃ© dâune communautÃ© est dÃ©terminÃ©e par des facteurs socioÃ©conomiques et environnementaux, ainsi que par le mode de vie et lâaccÃ¨s aux services. Il est Ã©vident que seul un modÃ¨le de mÃ©decine collaborative sur le territoire prÃ©voyant la prÃ©vention au centre du systÃ¨me pourrait garantir la mise en Åuvre de cette large gamme dâinitiatives, de projets et de politiques indispensables pour une promotion efficace en matiÃ¨re de santÃ©.

DÃ¨s lors, il convient de mettre en place une stratÃ©gie intÃ©grÃ©e entre les organismes gouvernementaux et non gouvernementaux, dans les domaines dâintervention possibles au niveau territorial : de lâintervention des mÃ©decins sur le territoire et dans les Ã©coles, aux interventions de lâadministration publique, par des activitÃ©s de formation basÃ©es sur des donnÃ©es Ã©pidÃ©miologiques. Le concept dâintÃ©gration est fondamental et doit Ãªtre dÃ©veloppÃ© dans un modÃ¨le collaboratif de Territoire ZÃ©ro dont les fondements sont la mÃ©decine Ã  domicile et la tÃ©lÃ©mÃ©decine : câest-Ã -dire chercher Ã  ce que les soins de santÃ© soient plus proches des citoyens.

La mÃ©decine moderne (Ã  lâexception du malade grave) doit devenir Â« dâinitiatives Â», câest-Ã -dire quâil ne doit plus appartenir au patient de se tourner vers le systÃ¨me hospitalier, mais câest au systÃ¨me Territoire ZÃ©ro de prendre en charge la santÃ© du citoyen de maniÃ¨re proactive, en cherchant Ã  prÃ©venir lâÃ©volution de la maladie chronique. La mÃ©decine proactive a pour objectif clÃ© dâÃ©viter la maladie (prÃ©vention primaire avec ses instruments dâinformation, dâÃ©ducation sanitaire, de responsabilisation, de contrÃ´le et de communication sur les facteurs de risque), de reconnaitre prÃ©cocement lâapparition dâun Ã©tat pathologique (prÃ©vention secondaire) grÃ¢ce Ã  des interventions ciblÃ©es, rapides et hautement qualifiÃ©es, grÃ¢ce Ã  des Ã©tudes Ã©pidÃ©miologiques et une surveillance de la santÃ© collective ainsi que des dÃ©terminants de santÃ©.

Pour dÃ©velopper le territoire, synonyme dâune approche active et prÃ©ventive, multidisciplinaire, intÃ©grÃ©e, non hiÃ©rarchisÃ©e, avec une structure en rÃ©seau, il est nÃ©cessaire dâavoir une informatisation Ã©levÃ©e (internet des objets). Parmi les outils ayant une croissance exponentielle, on retrouve les applications, un des Ã©lÃ©ments clÃ© de la communication entre le mÃ©decin et le patient (ensemble Ã©nergÃ©tique bidirectionnel) indispensable pour obtenir lâeffet de synergie fondamentale pour une action thÃ©rapeutique efficace.

La durabilitÃ© du systÃ¨me sanitaire dans un modÃ¨le collaboratif doit absolument Ãªtre Ã©galement liÃ©e Ã  une intÃ©gration du social sur le territoire dans une logique Territoire ZÃ©ro (sharing economy, Ã©conomie de partage).

Le Territoire ZÃRO est une opÃ©ration simple tout en Ã©tant complexe. LâidÃ©e est simple : il sâagit de mettre au point une sociÃ©tÃ© qui tend vers une entropie nulle. Le travail pour y arriver est complexe puisque cela implique de nouveaux paradigmes mentaux, de nouveaux modÃ¨les de formation, de nouvelles stratÃ©gies industrielles, de nouvelles structures administratives qui prÃ©voient par exemple le dÃ©passement des dÃ©partements de lâÃ©nergie, du dÃ©veloppement Ã©conomique, de lâenvironnement, de lâagriculture, en faveur de dÃ©partements pour les biens communs ou pour les ressources du territoire. Les rÃ©seaux intelligents de distribution (smart grid digital) sont les infrastructures de l'Internet des objets qui permettent la connexion entre lâÃ©nergie, la communication et la logistique. Dans lâingÃ©nierie de lâÃ©lectricitÃ© (https://it.wikipedia.org/wiki/Ingegneria_elettrica) et des tÃ©lÃ©communications (https://it.wikipedia.org/wiki/Ingegneria_delle_telecomunicazioni), un rÃ©seau intelligent est un ensemble constituÃ© dâun rÃ©seau d âinformation (https://it.wikipedia.org/wiki/Informazione) et dâun rÃ©seau de distribution Ã©lectrique (https://it.wikipedia.org/wiki/Rete_elettrica) afin de permettre la gestion du rÃ©seau Ã©lectrique de maniÃ¨re Â« intelligente Â» sous diffÃ©rents aspects ou fonctionnalitÃ©s, câest-Ã -dire de maniÃ¨re efficace pour la distribution dâÃ©nergie Ã©lectrique (https://it.wikipedia.org/wiki/Distribuzione_di_energia_elettrica) et pour une utilisation plus rationnelle de lâÃ©nergie tout en minimisant dâÃ©ventuelles surcharges (https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Sovraccarichi_elettrici&action=edit&redlink=1) et variations de la tension autour de sa valeur nominale


 .

Selon le cadre idÃ©ologique de Jeremy Rifkin, un modÃ¨le collaboratif (les communaux) doit Ãªtre appliquÃ© Ã  la maniÃ¨re dont la nourriture et lâÃ©nergie sont produites et dont la production de dÃ©chets polluants est Ã©vitÃ©e Ã  la fin du cycle de consommation. Selon les auteurs, lâorganisation des soins de santÃ© sur le territoire, au travers du pilier collaboratif de prÃ©vention (Zero Disease), ne peut se baser que sur les communaux. Le rÃ©seau intelligent de distribution des soins se met donc en place.

Dans Â« La nouvelle sociÃ©tÃ© du coÃ»t marginal zÃ©ro Â», Jeremy Rifkin soutient quâun nouveau systÃ¨me Ã©conomique sâimpose sur la scÃ¨ne internationale et que le dÃ©veloppement d'Internet entraine le Â« communal collaboratif Â», le premier nouveau paradigme Ã©conomique issu du capitalisme et du socialisme au XIXe siÃ¨cle ; le communal collaboratif change notre faÃ§on dâorganiser la vie Ã©conomique en offrant ainsi la possibilitÃ© dâune rÃ©duction drastique des inÃ©galitÃ©s de revenus grÃ¢ce Ã  la dÃ©mocratisation dâune Ã©conomie mondiale et Ã  la naissance dâune sociÃ©tÃ© Ã©cologiquement plus durable. Dans un scÃ©nario de TroisiÃ¨me rÃ©volution industrielle, il est inconcevable dâavoir un modÃ¨le sanitaire basÃ© sur la concentration comme celui qui a prospÃ©rÃ© au cours de la deuxiÃ¨me rÃ©volution industrielle.

Dans un scÃ©nario de TroisiÃ¨me rÃ©volution industrielle, il est inconcevable dâavoir un modÃ¨le sanitaire basÃ© sur la concentration comme celui qui a prospÃ©rÃ© au cours de la deuxiÃ¨me rÃ©volution industrielle. Ce modÃ¨le doit dont Ãªtre dÃ©passÃ© une fois pour toute en introduisant des pratiques de prÃ©vention distribuÃ©es sur le territoire.

En effet, il nâest pas dit que le systÃ¨me sanitaire publique dâun Ãtat ou dâune rÃ©gion (modÃ¨le Â« Beveridge Â») soit toujours de meilleure qualitÃ© que le systÃ¨me sanitaire privÃ© dâun Ãtat ou dâune rÃ©gion (modÃ¨le Â« Bismark Â»).

Au contraire, il est trÃ¨s probable que des Ãtats ou des rÃ©gions doivent mettre en place un modÃ¨le oÃ¹ le secteur public et le secteur privÃ© seront en compÃ©tition afin dâobtenir des services sanitaires efficients et efficaces.

Le cadre idÃ©ologique de Jeremy Rifkin voit les trois paradigmes fondamentaux (Ã©nergie, communication et logistique) Ãªtre complÃ©mentaires dans une Ã©conomie qui passera dâune structure hiÃ©rarchique et verticale Ã  une structure de plus en plus distribuÃ©e au travers de systÃ¨mes Ã©conomiques de partage. Les soins sont Ã©galement des services et devront donc Ã©voluer vers lâÃ©conomie de partage (sharing economy) et les communaux collaboratifs (commons).

Dans le modÃ¨le social prÃ©sentÃ© par Jeremy Rifkin, les services sanitaires peuvent-ils Ã©galement remplacer les deux modÃ¨les historiques dâorganisation de Bismark et Beveridge ?

Il apparait Ã©galement pour les services sanitaires que, pour satisfaire la nouvelle demande de santÃ© de maniÃ¨re appropriÃ©e, il est nÃ©cessaire dâavoir la meilleure Ã©conomie de systÃ¨me avec le meilleur rapport coÃ»t/bÃ©nÃ©fice et lâentropie la plus faible possible. Les soins de santÃ© se dirigent vers le dÃ©veloppement de lâÃ©conomie de partage (sharing economy) et le dÃ©veloppement des communaux collaboratifs (commons) au sein desquels le rapport entre les institutions, les citoyens et les spÃ©cialistes sera rÃ©volutionnÃ© par un nouveau citoyen-patient de plus en plus actif et conscient de ses droits. Les rÃ©seaux numÃ©riques intelligents pour la santÃ© (Health Smart grid Digital) seront de plus en plus frÃ©quents.

Les paradigmes fondamentaux des rÃ©seaux numÃ©riques intelligents pour la santÃ©, qui servent de base solide pour le nouveau modÃ¨le, correspondent Ã  une complÃ©mentaritÃ© entre les paradigmes dâun Territoire ZÃ©ro orientÃ© vers une sociÃ©tÃ© du coÃ»t marginal zÃ©ro, avec Maladie zÃ©ro axÃ©e sur la lutte contre la maladie qui cherche Ã  tendre idÃ©alement vers zÃ©ro maladie.






Ces prÃ©dictions de Jeremy Rifkin sont applicables non seulement Ã  la production de tous les biens et Ã  tous les services, mais encore plus au service le plus fondamental, celui de la protection de la santÃ©.

Le paradigme de lâÃ©nergie de territoire zÃ©ro se trouve rÃ©ciproque avec le maintien de la santÃ© (Ãªtre en bonne santÃ©) de maladie zÃ©ro.

Le paradigme de la communication de territoire zÃ©ro trouve une correspondance avec lâÃ©volution de la relation mÃ©decin/patient grÃ¢ce au dÃ©veloppement d'Internet et au renforcement de la mÃ©decine prÃ©ventive et prÃ©dictive de zÃ©ro maladie.

Le paradigme de la logistique de territoire zÃ©ro trouve une correspondance avec le modÃ¨le organisationnel de gestion de la santÃ© (soins) de zÃ©ro maladie.

Dans le domaine sanitaire, grÃ¢ce Ã  lâutilisation de plusieurs Ã©lÃ©ments spÃ©cifiques Ã©nergÃ©tiques (conscience biosphÃ©rique), de communication (lâempathie, la responsabilisation et la dÃ©termination) et de logistique sanitaire, on verra se dÃ©velopper une Â« troisiÃ¨me voie Â» : le communal sanitaire, câest-Ã -dire lâÃ©conomie de partage (sharing economy) et les communaux collaboratifs (communaux).



2. LâÃ©volution historique du systÃ¨me de santÃ©




2.1 DâHippocrate Ã  la dÃ©couverte des antibiotiques


Hippocrate, qui est nÃ© en 460 av. J.-C. en GrÃ¨ce et mort en 377 av. J.-C., est considÃ©rÃ© comme Ã©tant le pÃ¨re de la mÃ©decine. Le besoin de soigner les maladies est nÃ© avec lâorigine mÃªme de lâHomme, comme nÃ©cessitÃ© spontanÃ©e du malade de vivre en collectivitÃ© sans rester seul devant la maladie. Le Â« medicus Â» nâest pas seulement celui qui sert de mÃ©diateur entre le patient et la maladie, mais il sâinterpose entre la douleur et la mort, jouant souvent au cours des siÃ¨cles un rÃ´le Ã  la fois magique et sacerdotale. Les premiÃ¨res Ã©coles de mÃ©decines se dÃ©veloppÃ¨rent en GrÃ¨ce et dans la Grande-GrÃ¨ce dont faisaient partie la Sicile et la Calabre. A Crotone, dans la rÃ©gion Calabre, lâÃ©cole de Pythagore (570 av. J.-C. â 495 av. J.-C.)


  Ã©tait trÃ¨s rÃ©putÃ©e. Au centre de la conception dâHippocrate on ne trouvait pas la maladie, mais lâHomme, avec une attention particuliÃ¨re pour lâalimentation et lâenvironnement, il fut le prÃ©curseur de la connaissance des premiers dÃ©terminants de maladies liÃ©s Ã  lâalimentation et Ã  la salubritÃ© de lâair. Les textes dâHippocrate (ou supposÃ©s comme tels) ont Ã©tÃ© analysÃ©s dans les universitÃ©s jusquâen 1700. Ces Ã©crits Ã©taient axÃ©s sur la prudence et sur la prÃ©caution avant toute intervention, avec une utilisation parcimonieuse des thÃ©rapies disponibles, puisquâÃ  lâÃ©poque il nây avait que trÃ¨s peu de remÃ¨des, la pharmacologie nâÃ©tant pas connue et la phytothÃ©rapie nâÃ©tait quâÃ  ses dÃ©but et ne sâest dÃ©veloppÃ©e quâun siÃ¨cle plus tard avec ThÃ©ophraste (371 av. J.-C.), Ã©lÃ¨ve dâAristote (384 av. J.C.) Ã  qui nous devons une Ã©volution considÃ©rable des sciences naturelles.

Hippocrate a offert Ã  la mÃ©decine une empreinte globale avec Ã  son centre lâHomme et lâenvironnement, et devint ainsi le prÃ©curseur des thÃ©ories environnementales modernes les plus Ã©voluÃ©es, parmi lesquelles nous retrouvons les thÃ©ories Ã©conomiques et Ã©cologiques de notre Ã©conomiste de rÃ©fÃ©rence, Jeremy Rifkin, qui nous a inspirÃ© cette description du nouveau paradigme de la mÃ©decine avec ce livre que nous dÃ©fendons : ZÃ©ro maladie.

Hippocrate introduit les premiers concepts de lâÃ©thique mÃ©dicale et câest Ã  son Ã©cole que nous attribuons le serment du mÃ©decin :



Â« Je jure par Apollon, mÃ©decin, par AsclÃ©pios, par Hygie et PanacÃ©e, par tous les dieux et toutes les dÃ©esses, les prenant Ã  tÃ©moin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacitÃ©, le serment et l'engagement suivants :

Je mettrai mon maÃ®tre de mÃ©decine au mÃªme rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon savoir et, le cas Ã©chÃ©ant, je pourvoirai Ã  ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frÃ¨res, et, s'ils dÃ©sirent apprendre la mÃ©decine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement.

Je ferai part de mes prÃ©ceptes, des leÃ§ons orales et du reste de l'enseignement Ã  mes fils, Ã  ceux de mon maÃ®tre et aux disciples liÃ©s par engagement et un serment suivant la loi mÃ©dicale, mais Ã  nul autre.

Je dirigerai le rÃ©gime des malades Ã  leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice.

Je ne remettrai Ã  personne du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une pareille suggestion ; semblablement, je ne remettrai Ã  aucune femme un pessaire abortif.

Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la puretÃ©. Je ne pratiquerai pas l'opÃ©ration de la taille, je la laisserai aux gens qui s'en occupent.

Dans quelque maison que j'entre, j'y entrerai pour l'utilitÃ© des malades, me prÃ©servant de tout mÃ©fait volontaire et corrupteur, et surtout de la sÃ©duction des femmes et des garÃ§ons, libres ou esclaves. Quoi que je voie ou entende dans la sociÃ©tÃ© pendant, ou mÃªme hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'Ãªtre divulguÃ©, regardant la discrÃ©tion comme un devoir en pareil cas.

Si je remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donnÃ© de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honorÃ© Ã  jamais des hommes ; si je le viole et que je me parjure, puissÃ©-je avoir un sort contraire ! Â»


LâhygiÃ¨ne, du grec Â« salutare Â», est la branche de la mÃ©decine qui sâoccupe de la santÃ© au sens large, de la conception la plus ancienne qui Ã©tudie la salubritÃ© de lâair, du sol et des eaux, jusque sa conception moderne qui Ã©tudie lâorganisation des services de soins pour la santÃ© publique et privÃ©e de la maniÃ¨re la plus efficiente et efficace possible. LâhygiÃ¨ne sâest toujours occupÃ©e de la prÃ©vention des maladies.

DÃ©mocrite (460 av. J.-C. â 370 av. J.-C.) a dÃ©veloppÃ© la thÃ©orie es pores qui conditionna le manque de conditions dâhygiÃ¨ne au Moyen Ãge. Pour lâÃ©cole de DÃ©mocrite, le fait que les pores soient ouverts ou fermÃ©s entrainaient respectivement soit une condition de dÃ©tente ou de tension. Selon cette thÃ©orie, il fallait chercher Ã  maintenir les pores ouverts de faÃ§on naturelle, notamment en faisant attention Ã  la maniÃ¨re de se laver et Ã  la tempÃ©rature de lâeau. Ce concept fut mal interprÃ©tÃ© au Moyen Ãge et condamna lâeau comme responsable de la fermeture des pores.

Heureusement, les thÃ©ories erronÃ©es de DÃ©mocrite ont Ã©tÃ© rÃ©visÃ©es seulement quelques siÃ¨cles aprÃ¨s (Moyen-Ãge), tandis quâau cours de lâÃ©poque grecque puis de lâÃ©poque romaine, lâhygiÃ¨ne a connu une Ã©volution considÃ©rable. Lâeau reprÃ©sentait un Ã©lÃ©ment crucial dans la sociÃ©tÃ© romaine, et lâon vit son dÃ©veloppement Ã©galement grÃ¢ce Ã  la construction dâimposants aqueducs qui traversaient les rues de lâempire et qui permirent de dÃ©velopper considÃ©rablement les thermes et les saunas avec des systÃ¨mes avancÃ©s pour lâeau et les Ã©gouts.

La lutte contre les maladies notamment infectieuses a Ã©tÃ© menÃ©e au cours des siÃ¨cles surtout grÃ¢ce aux diffÃ©rentes techniques dâhygiÃ¨ne qui, comme nous le verrons, portÃ¨rent au dÃ©veloppement de la mÃ©decine prÃ©ventive jusquâaux deux rÃ©cents types de mÃ©decine, prÃ©dictive et personnalisÃ©e.

Pour combattre les maladies, au cours des derniers siÃ¨cles des structures accueillant une haute concentration de mÃ©decins et de technologies se sont dÃ©veloppÃ©es : les hÃ´pitaux. Les origines de lâhÃ´pital moderne peuvent remonter au dÃ©but du XXe siÃ¨cle lorsque les grands propriÃ©taires terriens demandÃ¨rent dans leur testament des structures qui sâoccuperaient des pauvres et malades moribonds. Des structures de charitÃ© presque toujours gÃ©rÃ©es et organisÃ©es par les religieux.

Bien que le XIVe et le XVIIe siÃ¨cles aient connu des Ã©pidÃ©mies de peste catastrophiques et que la lÃ¨pre et la tuberculose aient fait rage, on nâavait pas conscience que la maladie pouvait contaminer dâautres organismes vivants. On ne connaissait pas les modalitÃ©s de transmission des maladies infectieuses et la thÃ©orie la plus enracinÃ©e Ã©tait que les odeurs portaient la contamination, mais personne ne savait de quelle maniÃ¨re. Au Moyen Ãge, il nây avait aucun concept dâhygiÃ¨ne et les malades Ã©taient installÃ©s sur des lits avec des draps sales qui Ã©taient rÃ©utilisÃ©s sans Ãªtre lavÃ©s.

LâhÃ´pital de la premiÃ¨re rÃ©volution industrielle remonte au XVIIIe siÃ¨cle, de grande dimension avec de multiples fonctions, entre le social et le sanitaire, oÃ¹ se trouvaient des malades hospitalisÃ©s fÃ©briles, des femmes enceintes, des malades psychiatriques, des malades chirurgicaux portant un risque de gangrÃ¨ne nosocomiale, ainsi que des pauvres cherchant un toit et de la nourriture, et il nâÃ©tait pas rare dâobserver des religieuses dÃ©placer des cadavres.

Avec lâaugmentation des connaissances en hygiÃ¨ne de lâenvironnement, les hÃ´pitaux pavillonnaires se dÃ©veloppÃ¨rent pour lutter contre les maladies infectieuses et Ã©taient constituÃ©s de bÃ¢timents bas sÃ©parÃ©s entre eux afin de rÃ©duire au minimum la contamination entre les malades. Vers 1850, commencÃ¨rent les premiÃ¨res constructions des hÃ´pitaux pavillonnaires, nous pouvons encore aujourdâhui les observer dans certaines aires mÃ©tropolitaines anciennes, comme par exemple la polyclinique Umberto et lâhÃ´pital San Camillo de Rome.

JÃ©rÃ´me Fracastor (1478-1553), mÃ©decin, mathÃ©maticien et poÃ¨te, enseigna la logique Ã  lâuniversitÃ© de Padoue. Il Ã©crivit le poÃ¨me latin La Syphilis sive de morbo gallico (1530) dans lequel il est question dâun jeune et beau berger qui, aprÃ¨s avoir offensÃ© Apollon, se voit souffrir dâune maladie ulcÃ©reuse comme punition. La syphilis, maladie vÃ©nÃ©rienne dont lâapparition Ã©tait alors trÃ¨s rÃ©cente, prend ainsi le nom de ce poÃ¨me. Il fut parmi les premiers Ã  considÃ©rer que les maladies Ã©pidÃ©miques Ã©taient transmises par une sorte de semence qui propageait la contamination (De Contagione et Contagiosis Morbis, 1546) 


 .

Carlo Francesco Cogrossi (1682-1769) est le premier Ã  sâÃªtre rendu compte que dans la peste bovine Ã©taient prÃ©sents des organismes vivants qui transmettaient la peste, mais sa thÃ©orie est restÃ©e lettre morte.

Edward Jenner (1749-1823) Ã©tait un mÃ©decin (https://it.wikipedia.org/wiki/Medico) et naturaliste (https://it.wikipedia.org/wiki/Naturalista) britannique, connu pour lâintroduction du vaccin (https://it.wikipedia.org/wiki/Vaccino) contre la variole (https://it.wikipedia.org/wiki/Vaiolo), et est considÃ©rÃ© comme le pÃ¨re de lâimmunisation (https://it.wikipedia.org/wiki/Sistema_immunitario).

Lâutilisation de moisissures (https://it.wikipedia.org/wiki/Muffa) et de plantes (https://it.wikipedia.org/wiki/Plantae) particuliÃ¨res pour soigner les infections Ã©tait dÃ©jÃ  reconnue dans de nombreuses cultures anciennes (grecque (https://it.wikipedia.org/wiki/Antica_Grecia), Ã©gyptienne (https://it.wikipedia.org/wiki/Antico_Egitto), chinoise (https://it.wikipedia.org/wiki/Cina)), leur efficacitÃ© Ã©tait due aux substances antibiotiques produites par les espÃ¨ces vÃ©gÃ©tales ou par les moisissures. Il nâÃ©tait pas possible de distinguer le composant rÃ©ellement actif, ni de lâisoler. Vincenzo Tiberio (https://it.wikipedia.org/wiki/Vincenzo_Tiberio), mÃ©decin natif du Molise ayant Ã©tudiÃ© Ã  lâuniversitÃ© de Naples, avait dÃ©jÃ  dÃ©crit en 1895 le pouvoir bactÃ©ricide de certaines moisissures


 .

Les recherches modernes ont dÃ©butÃ© avec la dÃ©couverte, par hasard, de la pÃ©nicilline (https://it.wikipedia.org/wiki/Penicillina) en 1928 (https://it.wikipedia.org/wiki/1928) par Alexander Fleming (https://it.wikipedia.org/wiki/Alexander_Fleming). Plus de dix ans plus tard, Ernst Chain (https://it.wikipedia.org/wiki/Ernst_Chain) et Howard Walter Florey (https://it.wikipedia.org/wiki/Howard_Walter_Florey) rÃ©ussirent Ã  obtenir les antibiotiques en forme pure. Ils ont obtenu tous les trois le prix Nobel de mÃ©decine (https://it.wikipedia.org/wiki/Premio_Nobel_per_la_medicina) en 1945.


2.2 Les systÃ¨mes de santÃ© : publique (welfare state e Beveridge) et privÃ© (Bismark)

Bruno Corda Angelo Barbato Angela Meggiolaro



LâÃtat providence, Ã©galement appelÃ© welfare state, se base sur le principe dâÃ©galitÃ© et caractÃ©rise les Ãtats de droit modernes. Les droits et les services garantis par le welfare state sont essentiellement les soins de santÃ©, lâÃ©ducation et la sÃ©curitÃ© sociale. Les systÃ¨mes nationaux, avec une Ã©volution majeure de lâÃtat providence, prÃ©voient des investissements plus importants ainsi que des programmes pour la dÃ©fense de lâenvironnement et des indemnitÃ©s de chÃ´mage (revenu de base).

Les modÃ¨les de soins de santÃ© sont fondamentalement au nombre de deux : un systÃ¨me assurantiel (Bismarck) Ã  caractÃ¨re privÃ© et un service national de santÃ© (Beveridge) Ã  caractÃ¨re public et universel.

Pour le welfare state, lâEurope dâaprÃ¨s-guerre, jusquâaux annÃ©es 80, relÃ¨ve de quatre grandes zones : les pays scandinaves, anglo-saxons, lâEurope continentale et lâEurope du Sud. Bien quâil ne sâagisse que de gÃ©nÃ©ralisations, on peut affirmer que dâun point de vue historique le nord de lâEurope est caractÃ©risÃ© par le modÃ¨le universel (Beveridge) tandis que lâEurope continentale et lâEurope du sud sont essentiellement caractÃ©risÃ©es par le systÃ¨me assurantiel (Bismarck).

La littÃ©rature scientifique et de vulgarisation offre une large variÃ©tÃ© de traitÃ©s sur lâhistoire de la santÃ© publique, fournissant ainsi un panorama sans aucun doute variÃ© sur les diffÃ©rents aspects et domaines dâintÃ©rÃªts. En 1989 Mullan a Ã©crit sur lâhistoire de la santÃ© publique aux Ãtats-Unis. En 1998 Duffy sâest concentrÃ© sur le travail des aides-soignants, en 2002 Fee a donnÃ© suite Ã  une grande variÃ©tÃ© dâarticles sur les aspects historiques de la santÃ© publique, tandis que Werner et Tighe, en 2006, ont mis en avant le lien entre la santÃ© publique et la clinique


 .

Dans les cultures anciennes, la santÃ© publique Ã©tait axÃ©e exclusivement sur les mesures dâhygiÃ¨ne publique. Au cours de lâempire romain, les soins aux infirmes pauvres Ã©taient confiÃ©s aux archiatres payÃ©s par les villes. La crÃ©ation des premiÃ¨res structures hospitaliÃ¨res remonte au Moyen Ãge : il sâagissait de centres dont la valeur Ã©tait plus caritative que sanitaire. En effet, les premiÃ¨res institutions de ce genre se dÃ©veloppÃ¨rent Ã  proximitÃ© des siÃ¨ges apostoliques, des monastÃ¨res, ainsi que le long des itinÃ©raires de pÃ¨lerinage.




La premiÃ¨re tentative de classification mÃ©thodique des maladies a Ã©tÃ© menÃ©e durant la Renaissance, tandis que le siÃ¨cle des LumiÃ¨res voit se rÃ©aliser les premiÃ¨res recherches sur les maladies et lâÃ©tat gÃ©nÃ©ral de la population. 10 La rÃ©volution franÃ§aise et la premiÃ¨re rÃ©volution industrielle (environ 1760 â 1870) avec lâurbanisation quâelle a entraÃ®nÃ©e, ont favorisÃ© des mesures dâincitation en matiÃ¨re de santÃ© publique.

Le Â« mouvement sanitaire Â» est un produit de la seconde rÃ©volution industrielle, une nouvelle approche de santÃ© publique dÃ©veloppÃ©e en Angleterre entre 1830 et 1840. Avec la croissance de lâindustrialisation et de lâurbanisation, la prise de conscience progressive de lâimportance de lâhygiÃ¨ne personnelle et du traitement des dÃ©chets humains a conduit, comme choix stratÃ©gique pour la lutte contre les maladies infectieuses, Ã  assainir et Ã  nettoyer les villes. Cependant, comme cela a Ã©tÃ© remarquÃ© par Edwin Chadwich, le nettoyage des villes, au sens littÃ©ral, a reÃ§u au cours du temps un sens opposÃ©, et a Ã©tÃ© perÃ§u comme lâÃ©loignement dâune menace potentielle pour la santÃ© reprÃ©sentÃ©e par les Â« classes dangereuses Â». Dâautres villes europÃ©ennes, telles que Paris et Naples, ont suivi lâexemple et ont entrepris des projets de reconstruction Ã  grande Ã©chelle. MÃªme si ces rÃ©formes technologiques ont constituÃ© une Ã©tape importante incontestable pour la santÃ© publique, elles ont souvent entraÃ®nÃ© lâexclusion de rÃ©formes Ã©conomiques et Ã©ducatives. 




Le concept de santÃ© publique a donc Ã©largi ses champs dâapplication et ses domaines dâintÃ©rÃªt au cours du temps, se prÃ©sentant dâabord comme une action qui sâadresse aux communaux afin dâÃ©viter les maladies et les risques pour la santÃ© et le bien-Ãªtre des individus et de la population, et est ensuite parvenue Ã  inclure aussi bien la promotion que la protection de la santÃ©


 .

Au XVIIIe siÃ¨cle, en Europe, lâorganisation de la santÃ© publique Ã©tait rÃ©alisÃ©e exclusivement par les instances de justice et de police dont les tÃ¢ches Ã©taient limitÃ©es Ã  la gestion des Ã©pidÃ©mies et des foyers infectieux.

LâAngleterre met en place le British factory act pour la rÃ¨glementation des charges de travail dans les usines (1833), puis institue en 1948 le service national de santÃ© (National Health Service), et dÃ©signe les mÃ©decins de santÃ© publique, appelÃ©s les Medical Officer of Health13.

De faÃ§on surprenante, câest aux Ãtats-Unis que revient la primautÃ© et la premiÃ¨re tentative dâinstitution dâun systÃ¨me sanitaire de caractÃ¨re universaliste, Ã©tendu Ã  la majoritÃ© de la population. En 1910, C. Chapin Ã©crivit ce qui devint ensuite le texte de rÃ©fÃ©rence pour la Â« santÃ© publique Â», et pas uniquement aux Ãtats-Unis.

Entre les lignes, on peut lire lâidÃ©al dâune santÃ© publique qui nâest pas seulement la Â« science et lâart de prÃ©venir les maladies Â» mais Ã©galement la promotion de la qualitÃ© de vie, du maintien et de lâallongement de lâÃ©tat de santÃ© et des capacitÃ©s physiques, et dans ce contexte le rÃ´le participatif de toute la communautÃ© devient fondamental. Dans ce modÃ¨le Â« collaboratif Â» de santÃ© publique, la communautÃ© assume, bien que cela soit passif, un rÃ´le directeur pour assurer le maintien des niveaux de vie adaptÃ©s et appropriÃ©s pour lâallongement de lâÃ©tat de santÃ©.

Parmi les grandes lignes dâaction du document, on retrouve lâÃ©ducation du patient aux mesures communes de prÃ©vention et aux rÃ¨gles Ã©lÃ©mentaires dâhygiÃ¨ne, ainsi que la prÃ©vention de la salubritÃ© de lâenvironnement.

La santÃ© publique devient ainsi un Â« systÃ¨me de soins Â» qui commence Ã  affirmer un cadre organisationnel tangible et initialement structurÃ© en centres de pouvoir et de contrÃ´le et en systÃ¨mes de prestations de santÃ©. Câest-Ã -dire que, comme nous le verrons avec lâÃ©volution historique de ces modÃ¨les publiques dans plusieurs pays, lâimpossibilitÃ© de maintenir une sÃ©paration et une distinction entre les rÃ´les centraux (centre de pouvoir et de contrÃ´le) et le rÃ´le fournisseur a lourdement contribuÃ© Ã  la crise du systÃ¨me.

Le concept de nouvelle santÃ© publique


  Ã©merge actuellement. Selon ce dernier, la santÃ© reprÃ©sente un investissement pour la vie de la communautÃ©. La nouvelle santÃ© publique se concentre sur le comportement des individus dans leur environnement ainsi que sur les conditions qui influencent ce comportement.

Le champ dâapplication de la santÃ© publique nâinclut pas uniquement le champ scientifique, mais Ã©galement les champs socioculturels et politiques.

En plus de la notion classique de prÃ©vention des maladies, le travail de santÃ© publique sâoccupe de promouvoir la santÃ© physique et mentale des individus. Ces objectifs se concrÃ©tisent dans la tentative dâinfluencer les habitudes et les conditions de vie, ainsi que dans la promotion de lâestime de soi, de la dignitÃ© humaine et du respect.

La santÃ© publique est lâensemble des actions rÃ©alisÃ©es par la sociÃ©tÃ© pour amÃ©liorer la santÃ© dâune population.

Une classification gÃ©nÃ©ralement acceptÃ©e par les systÃ¨mes de santÃ© se base sur les modalitÃ©s de financement et utilise une distinction entre les systÃ¨mes basÃ©s sur lâassurance (Social Health Insurance) et les systÃ¨mes sur une base fiscale (General taxation).

Les systÃ¨mes de santÃ© apparaissant comme les plus solides en Europe sont : le modÃ¨le Beveridge, le modÃ¨le Bismarck, le modÃ¨le Mixte, le modÃ¨le Semashko.

Alors que les deux derniers prÃ©sentent des caractÃ©ristiques hybrides, nous pouvons identifier des diffÃ©rences importantes entre les deux premiers.

Le modÃ¨le mixte prÃ©voit la prÃ©sence simultanÃ©e dâun mÃ©canisme dâimpÃ´ts et de formes dâassurance sociale, garantissant la couverture de toute la population.

Enfin, le modÃ¨le Semashko est typique des pays qui vivent ou qui ont vÃ©cu au cours des dix derniÃ¨res annÃ©es un scÃ©nario politique et social de transition (lâEurope centrale et les pays de lâex Union soviÃ©tique). Un tel systÃ¨me peut Ãªtre comparÃ© au modÃ¨le Bismarck, notamment pour les connotations liÃ©es aux mÃ©canismes dâassurance sociale, bien que cela soit financÃ© par des retenues directes sur le revenu.

Pour le modÃ¨le Beveridge, les systÃ¨mes de santÃ© sont majoritairement financÃ©s par les recettes fiscales et devraient proposer lâintÃ©gralitÃ© des prestations. La taxation peut Ãªtre directe ou indirecte, nationale ou locale.

La couverture dâassurance publique britannique (National Health Service, NHS) a Ã©tÃ© fondÃ©e en 1948 dans le but de dispenser des soins de santÃ© gratuits Ã  toute la population britannique. Il sâagit du premier systÃ¨me de santÃ© national de type Â« Beveridge Â», universel, gratuit, financÃ© par les taxes gÃ©nÃ©rales


 .

La premiÃ¨re tentative de Â« dÃ©verticalisation Â» du systÃ¨me de santÃ© a Ã©tÃ© rÃ©alisÃ©e en Grande-Bretagne, en 1990 avec le NHS et le Community Care Act, plus connu sous le nom de la rÃ©forme Thatcher.

Lâhistoire, dÃ¨s les premiÃ¨res rÃ©formes, et lâÃ©volution du systÃ¨me de santÃ© selon la thÃ©orie de Darwin, ne semblent pas avoir favorisÃ© des modÃ¨les organisationnels verticalement intÃ©grÃ©s, centralisÃ©s ni monocratiques pour la rÃ©gulation de lâoffre et de la demande, mais ils ont dÃ©viÃ© vers des formes plus Â« collaboratives Â» de gestion et de distribution des soins de santÃ©. En ce qui concerne la rÃ©forme Thatcher, celle-ci visait des objectifs prÃ©cis pour inciter Ã  lâefficience des services, tout cela en cassant le modÃ¨le hiÃ©rarchique et monolithique en faveur dâun modÃ¨le de sÃ©paration entre lâacquÃ©reur et le distributeur. Cela implique Ã©galement lâintroduction de mÃ©canismes de concurrence entre les producteurs, tout en conservant cependant les principes de solidaritÃ© sous-jacents au financement et Ã  lâaccÃ¨s aux services dâun systÃ¨me publique.

Ã la fin des annÃ©es 80, la proposition de lâÃ©conomiste Enthoven (1988) de rÃ©former les systÃ¨mes de soins europÃ©ens Ã  la lumiÃ¨re de lâexpÃ©rience amÃ©ricaine des OSSI (Organisations de soins de santÃ© intÃ©grÃ©s) est largement soutenue par les gouvernements conservateurs, comme ceux de Reagan et, notamment, de Thatcher. Avec la rÃ©forme de 1990, lâAngleterre adopte une variante des marchÃ©s mixtes appelÃ©e marchÃ©s uniques (internal markets) au sein desquels la compÃ©tition entre les producteurs publiques ou privÃ©s est activÃ©e par des agences publiques spÃ©cifiques qui jouent le rÃ´le des reprÃ©sentants des patients (sponsors) et qui, Ã  partir dâun financement prÃ©dÃ©fini, achÃ¨tent chez les producteurs les services de santÃ© pour la population par le biais dâappels dâoffres. LâidÃ©e des marchÃ©s mixtes passe de lâAngleterre au reste de lâEurope, avec des applications variÃ©es dans les diffÃ©rents systÃ¨mes de santÃ© europÃ©ens, variant entre les deux pÃ´les opposÃ©s de la programmation totale et du marchÃ© libre, tout en adoptant des formes hybrides intermÃ©diaires dâorganisation sanitaire avec diffÃ©rentes combinaisons entre mÃ©canismes hiÃ©rarchiques de contrÃ´le et de concurrence


 .

Dans le modÃ¨le Bismark, conÃ§u en Allemagne en 1883 (https://it.wikipedia.org/wiki/1883) et introduit par le chancelier Otto von Bismarck (https://it.wikipedia.org/wiki/Otto_von_Bismarck) pour favoriser la rÃ©duction de la mortalitÃ© et des accidents de travail, ainsi que pour mettre en place une premiÃ¨re forme de sÃ©curitÃ© sociale, les systÃ¨mes sont financÃ©s par les assurances sociales. Le modÃ¨le Bismark, de type privÃ©, est caractÃ©risÃ© dâun cÃ´tÃ© par des contributions stables gÃ©nÃ©ralement basÃ©es sur les revenus, et dâun autre cÃ´tÃ©, par les organismes appelÃ©s caisses dâassurance maladie, qui sont les structures administratives du systÃ¨me et les organismes payeurs des soins. Le nombre de caisses et leur dimension varient beaucoup en fonction du nombre dâinscrits et de leur situation, tandis que les taux de cotisation sont dÃ©terminÃ©s la plupart du temps par le gouvernement. Dans certains pays il est possible de choisir la caisse Ã  laquelle adhÃ©rer (par exemple en Allemagne, aux Pays-Bas ou en Suisse), mais certains pays nâoffrent pas cette possibilitÃ©. En ce qui concerne le systÃ¨me de santÃ© allemand, il faut remonter jusquâau 18 janvier 1871 lors de la naissance de lâempire allemand, ou Deutsches Kaiserreich, le DeuxiÃ¨me Reich, suite aux guerres austro-prussiennes et franco-prussiennes qui se sont toutes deux achevÃ©es avec la victoire de lâAllemagne. Il sâensuivit une pÃ©riode caractÃ©risÃ©e par une forte peur ressentie par les monarchies des diffÃ©rents Ãtats, et la RÃ©volution franÃ§aise se rÃ©pÃ©ta Ã©galement en Allemagne. Le nationalisme allemand se dÃ©place rapidement de son caractÃ¨re libÃ©ral et dÃ©mocratique de 1848 Ã  la Realpolitik autoritaire dâOtto von Bismarck, qui utilise lâapproche de Â« la carotte ou du bÃ¢ton Â». Le mouvement socialiste est interdit et un Ãtat social particuliÃ¨rement avancÃ© est crÃ©Ã©. Cet Ãtat se base sur les assurances sociales obligatoires et est financÃ© par les contributions des entreprises et des travailleurs. En 1883 une assurance maladie est instaurÃ©e, puis en 1884 une assurance contre les accidents de travail et, en 1889, les pensions dâinvaliditÃ© et de vieillesse sont mises en place.  Câest ainsi que se crÃ©a ce qui, Ã  lâÃ©poque, Ã©tait le systÃ¨me de protection sociale le plus avancÃ© au monde. Un modÃ¨le (modÃ¨le Bismarck) qui a servi dâexemple, jusquâau dÃ©but du XXe siÃ¨cle, adoptÃ© par la plupart des pays industrialisÃ©s et encore aujourdâhui prÃ©sent en Allemagne et dans dâautres pays. Un modÃ¨le coÃ»teux oÃ¹, aprÃ¨s les Ãtats-Unis, dans le classement de lâOCDE correspondant au pourcentage du PIB consacrÃ© Ã  la santÃ© (en 2012), on retrouve tous les pays appartenant au modÃ¨le Bismarck, avec lâAllemagne Ã  la 5Ã¨me place avec 11,3 %.

Cela vaut Ã©galement pour les dÃ©penses de santÃ© par habitant, qui sont de 4 811 dollars en Allemagne en 2012, dont 3 651 dollars (75,9 %) de dÃ©penses de santÃ© publique. Des dÃ©penses largement infÃ©rieures Ã  celles des Ãtats-Unis, mais amplement supÃ©rieures Ã  la moyenne de lâOCDE (3 484 dollars) ainsi quâaux dÃ©penses britanniques (3 289 dollars) et italiennes (3 209 dollars).

AprÃ¨s la crise financiÃ¨re de 2008, lâAllemagne, de mÃªme que la moyenne des pays de lâOCDE, a connu un ralentissement important de la croissance annuelle des dÃ©penses de santÃ© qui sont passÃ©es de 4 % en 2008 Ã  un peu moins de 1 %, tandis que certains pays dâEurope du Sud ont subi une forte rÃ©duction des ressources disponibles en termes rÃ©els : - 2 % pour lâEspagne, - 3 % pour lâItalie, - 6 % pour le Portugal et â 10 % pour la GrÃ¨ce.   En matiÃ¨re de charges pour les citoyens, lâAllemagne dÃ©pense beaucoup pour la santÃ©, mais elle produit surtout une Ã©norme quantitÃ© de services, avec un niveau faible de dÃ©penses directes assumÃ©es par les patients. Cela nous prouve quâil sâagit dâun systÃ¨me techniquement efficace.   Pour comprendre le fonctionnement du systÃ¨me sanitaire allemand il faut faire un retour en arriÃ¨re, jusquâau 18 janvier 1871, date de naissance de lâempire allemand (Deutsches Kaiserreich, le DeuxiÃ¨me Reich) suite aux guerres austro-prussiennes et franco-prussiennes qui se sont toutes deux achevÃ©es par la victoire de lâAllemagne. Il sâensuivit une pÃ©riode caractÃ©risÃ©e par une forte peur ressentie par les monarchies des diffÃ©rents Ãtats, et la RÃ©volution franÃ§aise se rÃ©pÃ©ta Ã©galement en Allemagne. Le nationalisme allemand passe rapidement dâun caractÃ¨re libÃ©ral et dÃ©mocratique en 1848 Ã  la Realpolitik autoritaire dâOtto von Bismarck, qui utilise lâapproche de Â« la carotte ou du bÃ¢ton Â». Le mouvement socialiste est interdit et un Ãtat social particuliÃ¨rement avancÃ© est crÃ©Ã©. Cet Ãtat se base sur les assurances sociales obligatoires et est financÃ© par les contributions des entreprises et des travailleurs. En 1883 une assurance maladie est instaurÃ©e, puis en 1884 une assurance contre les accidents de travail et, en 1889, les pensions dâinvaliditÃ© et de vieillesse sont mises en place.  Câest ainsi que se crÃ©a ce qui, Ã  lâÃ©poque, Ã©tait le systÃ¨me de protection sociale le plus avancÃ© au monde. Un modÃ¨le (modÃ¨le Bismarck) qui a servi dâexemple, jusquâau dÃ©but du XXe siÃ¨cle, adoptÃ© par la plupart des pays industrialisÃ©s et encore aujourdâhui prÃ©sent en Allemagne et dans dâautres pays.

La population allemande est composÃ©e de 81,8 millions de citoyens. 85 % de ces derniers sont inscrits Ã  une des 132 assurances sociales Â« obligatoires Â» (Krankenkassen). Il sâagit dâassurances Â« non lucratives Â», de caisses dâassurance maladie, qui ne peuvent Ãªtre dÃ©finies comme publiques, mais qui ne sont pas non plus privÃ©es. Jusquâen 1996 lâinscription Ã©tait liÃ©e Ã  la profession, il y a ensuite eu la libÃ©ralisation et donc la possibilitÃ© de choisir entre les diffÃ©rentes assurances en concurrence en fonction des contributions ou dâÃ©ventuelles offres proposÃ©es aux inscrits.

Lâobligation dâinscription concerne tous les salariÃ©s (et les personnes Ã  leur charge) ayant un revenu mensuel brut infÃ©rieur ou Ã©gal Ã  4 462,50 â¬. Câest lâÃtat lui-mÃªme qui paie, grÃ¢ce Ã  des financements spÃ©cifiques aux LÃ¤nder pour lâaide aux personnes handicapÃ©es, aux chÃ´meurs, aux mineurs ou pour les catÃ©gories qui ne peuvent pas adhÃ©rer aux assurances.  La contribution versÃ©e Ã  la Krankenkassen (la caisse-maladie) est variable selon le revenu du salariÃ© et correspond Ã  15,5 % du revenu mensuel (53 % Ã  la charge du salariÃ© et 47 % Ã  la charge de lâemployeur). On applique de cette maniÃ¨re une pÃ©rÃ©quation financiÃ¨re qui compense les diffÃ©rentes capacitÃ©s contributives des inscrits : chacun paye proportionnellement Ã  ses revenus. Les contributions des salariÃ©s et des entreprises ont augmentÃ© au cours des 15 derniÃ¨res annÃ©es, passant de 13,6 % en 1998 Ã  15,5 % du revenu mensuel aujourdâhui.

Il faut ajouter des supplÃ©ments (Zuzahlungen) aux contributions mensuelles : 10 â¬ sont Ã  verser tous les trois mois pour bÃ©nÃ©ficier des visites mÃ©dicales avec tous les mÃ©decins conventionnÃ©s par les caisses dâassurance maladie et, par la suite, Ã  chaque fois que lâon souhaite bÃ©nÃ©ficier dâune visite chez le mÃ©decin ou le dentiste (pour les visites couvertes par lâassurance) il faut payer une taxe de 10 â¬ (cette Â« PraxisgebÃ¼hr Â» a conduit Ã  une rÃ©duction des visites Ã  hauteur de 10 %). Les mÃ©dicaments doivent Ã©galement Ãªtre payÃ©s Ã  hauteur de 10 % du prix ainsi que 10 â¬ par journÃ©e dâhospitalisation. Une limite annuelle existe aujourdâhui pour les frais supplÃ©mentaires (gÃ©nÃ©ralement 2 % du revenu annuel et 1 % pour les personnes ayant des soins de longue durÃ©e pour des maladies chroniques graves). Lorsque cette limite vient Ã  Ãªtre dÃ©passÃ©e, elle est ensuite remboursÃ©e par lâassurance. Les mineurs ne payent aucun frais supplÃ©mentaire.

En Allemagne lâassurance est obligatoire. Les personnes qui prÃ©sentent un revenu mensuel supÃ©rieur Ã  4 462,60 â¬ peuvent dÃ©cider dâadhÃ©rer aux assurances privÃ©es (Private KrankenversicherungâPKV) ou sociales.

Les assurances privÃ©es, Ã  la diffÃ©rence des caisses dâassurance maladie pour lesquelles les contributions dÃ©pendent des revenus, calculent les primes selon le risque individuel (une visite mÃ©dicale approfondie est en effet prÃ©vue avant lâinscription). Les assurances privÃ©es offrent souvent un service supÃ©rieur par rapport aux assurances sociales, elles payent mieux les mÃ©decins et proposent Ã©galement des remboursements pour les hospitalisations dans des cliniques privÃ©es non conventionnÃ©es. Pour les jeunes ayant des revenus Ã©levÃ©s et sans problÃ¨mes de santÃ©, les contributions pour les caisses privÃ©es sont gÃ©nÃ©ralement beaucoup moins onÃ©reuses. La police dâassurance augmente avec lâÃ¢ge mais, mÃªme en cas de maladie grave, elle ne peut dÃ©passer une certaine limite (câest pour cela quâil est demandÃ© aux assurances de crÃ©er une rÃ©serve, grÃ¢ce aux Ã©conomies rÃ©alisÃ©es lorsquâune personne est jeune). 9 millions de personnes, soit 11 % de la population, ont choisi lâassurance privÃ©e. Le choix dâune assurance privÃ©e peut Ã©galement avoir lieu dans un objectif complÃ©mentaire pour les personnes Ã©tant inscrites aux Krankenkassen (environ 23 millions de personnes). La motivation principale est lâÃ©largissement de la protection financiÃ¨re en cas de maladie ou dâhospitalisation.

Les 4 % restants de la population sont reprÃ©sentÃ©s par des personnes qui obtiennent une couverture dâassurance grÃ¢ce Ã  des circuits spÃ©cifiques, tels que les militaires ou les personnes bÃ©nÃ©ficiant du statut de rÃ©fugiÃ©.  Le financement du systÃ¨me de santÃ© allemand est principalement basÃ© sur les recettes des assurances sociales obligatoires (57 %) et des assurances privÃ©es (9 %).   LâÃtat central nâintervient pas dans le systÃ¨me de santÃ©, ni en tant que financeur, ni comme opÃ©rateur de gestion, ni comme propriÃ©taire de sociÃ©tÃ©s de production pour la santÃ© (sauf rares exceptions, comme les hÃ´pitaux militaires). L'Ãtat dirige lâensemble du systÃ¨me en dÃ©finissant les rÃ¨gles selon lesquelles les acteurs peuvent agir. Les mutuelles et les associations de mÃ©decins agissent selon des rÃ¨gles administratives uniquement modifiables par lâÃtat central, de la mÃªme maniÃ¨re que les diffÃ©rents acteurs du systÃ¨me sont soumis Ã  des lois.  Bien que les politiques sanitaires gÃ©nÃ©rales pour le pays soient dÃ©cidÃ©es par lâÃtat central, la gestion et le financement du systÃ¨me sont rÃ©alisÃ©s au niveau rÃ©gional, pour lequel trois institutions interviennent : le Land (via le ministÃ¨re de la santÃ©), les mutuelles, ainsi que les associations des mÃ©decins conventionnÃ©s et des hÃ´pitaux.  Seuls les LÃ¤nder programment et financent les investissements et les infrastructures (hÃ´pitaux, services, Ã©quipements, accÃ¨s aux conventions et aux formations de spÃ©cialisation), accrÃ©ditent les volumes de production, financent les systÃ¨mes dâintÃ©gration hÃ´pital-territoire et rÃ©alisent le contrÃ´le de lÃ©galitÃ© : ils peuvent par exemple contrÃ´ler lâactivitÃ© des mÃ©decins et orienter leur comportement de prescription vers des mÃ©dicaments moins coÃ»teux ou rÃ©aliser une surveillance de la qualitÃ© des soins hospitaliers.  Les caisses dâassurance maladie programment, nÃ©gocient et achÃ¨tent les prestations pour les personnes couvertes. Le mÃ©canisme de financement du systÃ¨me allemand est mixte : le Land dÃ©finit et finance les investissements, tandis que les mutuelles nÃ©gocient et financent les dÃ©penses courantes de santÃ© en nÃ©gociant aussi bien avec les hÃ´pitaux quâavec les mÃ©decins conventionnÃ©s.




Конец ознакомительного фрагмента.


Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=40851221) на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.


