  .          
 


         .           , , ,     ,   ,      .     ,               ,      ,    .      ,     ,  ,      .   ,            ,      ,  ,    ,        .        , , , ,   ,    ,   ,    ,             .





 

  

         


 



 Matthew Syed 2015

  .,    , 2016

    , .

   -, 2016







* * *




 1

 





I

 





1


29 2005.          ,   ,     .    .     .   ,   .         ,        .

    , ,   37 ,    .          .        ,       ,      .  ,   ,   .    [1].

     15 .        ,            -,      ,  50  -  .  1999.   ,       .

 ,     ,  ,  .          ,       .              .

 7:15    .     .       .         . -  [1 -     ,    .    . ,    .]           30     .        16 .   .

     ,        .  ,  ?   ,  .    ,     .            .      .

 -    ,     .       .     ,  ,       .

        ,       .  ?    .

        .   ,           .      :    ,     .

    : !

            ,       -   ,  ,      .   ,   ,       .

      ,  .               ,        .

  ,   .     .    8:35.

   .       ,        ,    .        ,         .         .

, ,  .         :         .      ,   ,          ,     .

 8:37,       ,   .        75% (  90%   ).  8:39        ,     .  -       .

 8:41          ,    ,    .     ,       ,         .    ,          .

      :      .      ,       .  ,            .          .       .       ,   ,       .

 8:43        40%.    ,      .    ,        ,    .        69   ,   50.  ,      .

  .  ,    , ,   .       , -.    .    ,       .        .

 ,  ,       : .             .     :     .        ,       .

  ,   ,     .     .      ,   .

 8:47  ,    . ,    ,     . ,    ,   ,     .

    ,    .              .     ;  ,   .

 .        .  ,  ,     . ,     .

      , ,    . ,    ,   -   . ,     ,      .        .     .

        .    .       .          .   .

   .    40   .   .       .

   ,          .     ,       .     .  - ,  ,     .      .

 8:55   .     -       90%,        ,       20 .   ,   .   ,  .    ? ,     .

   .       .            ,   .          .      .

    11:00      -  .        .  :   .        ,   ,           .

    ,   .     .    .      .       .   ?

     :      .    .   .    .      ,    .   .   .

     .    ,        .        .

   :  .  .

11  2005. 23:15   ,    13 . ,      ,    .     ,    .     , ,      ,      .         .

  ,     ,   ,        .   ,   .    ;     ,         .

   37.




2


    ,   .        ,   Google,  Sky, Pixar   Mercedes -1,     ,    ,        .

             ,       .        ,    , ,  .       ,         .

  ,      .      ,   , ,    ,  ,   .   ,               ,     .

        :     ,   ,    .       .    ,      ,    .

         ,         ,    :   .   ,     ,   .         .

       ,  .         ,     ,    ,         [2 -     -,     ,       .].   ,        ,   .     - ,         .

       .  1912.             [2].              25%.       .            .

, ,  -.       (IATA),  2013.    36,4  ,    3 .   210 .      ,     ,  0,41  (   2,4 ) [3].

 2014.     641,  -   370 Malaysia Airlines,   239 .  ,    ,   ,         ,    .       .         , ,         2014.     0,23 [4].   IATA,          ,    0,12 (    8,3 ) [5].

      .      .    2015.       Germanwings,         .       ,   ,  ( )   ,     ,  ,           ,    .   ,        .

       .  1999.      ,     (To Err is Human).   ,  -  ,   ,   44  98   [6].             .     ,               120     [7].

   ,     ,    .  2013. ,  Journal of Patient Safety [8],     400     ,     (   :  ,   , ,    ,      ,   , , , ,  .)  2014.,    ,  . ,  ,           , ,          .

     ,  ,     -747.      11 .              [9].                 -   .

    .           ,   ,      ,     .    ,          , ,   ,         [10].

       :        .       ,     ,    ,        ,      ,  -          [11].

    ,           .  , ,    ,    ,  ,    .   :         ,                   [12].

    .      2005. ,     34        [13].   ,     (  )   974  . ,       , ,              .         14%.

         -,    .      [14].      ,   ,   . ,  ,       ,     .

     ?      .     12 420   ,         [15].              .     .   ,        .    ,        .       ,     .     :      ,        .

      -   , ,     ,     .  ,   ,    (    ),   ,  ,   ,  ,  ,  .         ,    ,    ,   ,   .      .

 ,   ?      ,     ,         ,            .              .         ,   ,  ,    .          .

           ,   .     ,    ?  ,  -      , ,  ,      -,   ,   2005.   37-   ?

  ,   -,    .    ,      ,   ,    ,     .       -   ,  ,  ,        .

     ,    .      ,         .   ,       .  ,         ,      .

       .       , ,   ,    .      2014.           ,       [16].         .

    ,     .    ,     ,    .  ,  .    ,     ?   ?     ?    ,             ,     .

,   ,      .   ,        ,     .    ,      ,       ,                ,  ,     .         .   ,   ,    ,  .

        ,   .   ,      - ,     ,        ,     .        ,    -.

      ,    ,    ,     .  ,        ,       ,     .        ,         ,  .

     (   ,   ,    )      .    ,         ,               [17].

         .       ,    , , .          ,          .      ,    ,        .

   ,     ,             .         ,    ,    (II.),           .                [18].

     ,      . ,    ,     .      ,   :                .   ,  :   !    ,  : ,    ,        !

     .        XIX.  -,   , ,       1810.   ,            .  ,   1700        ,       ,  ,        .        (      )[3 -     ,          1747.    .             -      ,     .],     ,     .

  ,     ,          .       ,   ,   ,            .   ,       ,   (  ,  ,      ,    ) . (                ,      .   :        ,       ,          ; ,     ,      .)

    ,         :  ,  ,  ,      .  ,     ,              ,    .  ,       ,       .

          .    , , ,  ,  , ,  ,  ,  ,    ..       ,      ,   .

  .    .     , , , , .    ,      ,      ,      ,         .

      ,    ,      .




3


          .    , ,    ,      ,   .

        .   ,      ,  .   ,     ,       : 酻

 , .     ,  ,   ,         .      .     !    ,     , ,    .

  ,       :    ?    ,  37- .      .  ,    .   ?

  .  ,        .  -    ,      .

          ,   .     ,  .    .       ,      .

   ,    ,  .   ,      .    ,   - . ,    ,      ,    .  ,      .

       (After Harm)  ,   , ,      .  .   ,    , ,         ,          ,  .       ,        .          .

   ,    ,            :      ,   ,   ,       [19].

,      .       .     ,     -  ,     ,   .   ,        ,      .

 -        .        .     ,      .       , ,  ,        ,       .

    ,      .  : ,    ,  ,     .      ,  ,        ,       [20].  40%  ,             [21].      [22].

,       ,       .        .     ,     .      .

        New England Journal of Medicine:      ,  ,  ,   ,  , ,   , ,  ,       .    ,  ,  ,       [23].

   :     [4 -  : -  operating theatre. . .].  , ,    ?    ,  ?    ,         :      ,     ,    ,    .        .        [24].

   ,          ( , ,  ),  .      ,     ,  . ,          :   ,     , -     ,        . ,          .   ,    .

 ,     ,       ,    .   ,    (  ,   ,    )     44  66    10    . ,   ,     200  ,  1%          .           10   .       , ?          [25].

 ,     ,   . ,          ,  273   ,      93% ,    [26].   , ,  70%  ,      ,  32%      [27].   ,   800      ,    250  .       ?    [28].

,      : ,      .   .      ,    .   .   .

  .   ,      ,  .   ,    .          .     ,       ,      .      ,   ?    ?

  ,       - .                [5 -   ,       .   ,   ,    ,           .     .    ,      ;   ,        , ,     .  ,      ,         .         ,   .].

  ,    ,     ,   ,      .      ,   ,     .

    . ?                .   .  20      .       .   ,  ,        ,     .

    .   .       ,   ,      .  ,     ,   , ,   ,     - .

           ,    .   ,                    ,     .

 , ,         ( ,    ).       ,     .         ,  ,     -    ,    .

 : 1940- .     B-17        - .     ,      ,   .  ,     ,  ,        [29].

 ,    B-17    ,   ,   .    ,    ,   ,             .     ,   ,        .

        ,        .       ,       .            .  ?       [30].

             .

 , ,        ,       :    ,   ,  .  , ,   ,         .

          .    ,              :           .

    ?       ?  , ,        .    ?   :          ?

    ,   ,   ,  ,      .   ,            ?

    United Airlines 173.




II

 United Airlines 173





1


28 1978.  United Airlines 173           -    ,  .   ,       [31].

   DC-8   , 52-     .   ,    25 .      , ,   ,   . ,     ,   .

   45-  ,   United Airlines 13     5000 .        (41 ),    11    3900 .     .

     United Airlines 173     14:47.     ,    (   189)    .      ,     .     2  26 .

 17:10,        -   ,   ,   .             .       ,    ,    .

        ,    .   .    ?  ,     ?   ,  ,    ,  .    ?

    .        ,    .    United Airlines 173:  ,    .  ,         ,   .

   .        ,       ,     .    ,  ,   ,         .   .       United Airlines  -.      ,    .

, ,   .        .  ,         .   ,    ,  ,    ,    .        .

    ,   .    ,       .  ,   ?       ?

   ,      .      , ,     United Airlines 173   ,   .    ,    21,2      ,     .  DC-8      0,1   .      .  -      .

 17:46         5.    ,     .  .  .   ,           .        ,   .

    ,   .      .     189   .  ,       .   :   .    ,    .    .

    .    ?     ,    ?    - ?

 17:50          .  ,        ,   .     .  ?   .       .

     .            ,       . 90-    ,     .

      ,       .      .      .     .    .      .       .

 18:06    ,       .  ,    养      :   , .

      ,   .    ,   . ?  ,       .   : .

United Airlines 173    .    ,   ,  .        ,     ,    .   , ,     ,     .

 ,   ,    13  -    ,     .

  .  ,    .         ,      .

                 ,    .      ,   .   ?   ?

     ,   ,       :



18:13:38 .   . [       .]

18:13:41 .   [  ]  .

18:13:43  .    .

18:13:46 . Β,  . [ .]

18:13:50    .  , United   ,  ,       ,  ,     .

18:13:58 . United 

18:14:35 [   .]

( )


   United Airlines 173     . -,       .    . -,     :        .         ,     ,        .

     .       ,            .        ,   ,   ,     .                 ,     .

    ,    ,         .        , ,      ,       .       .

 , ,       ,     .   ,      .         .  :   ,    .          .

     -:       .

       ,        ,        .      ,  ,       .         ,      .

  ,     ,     ,  -   ,    .    ,       .      ,   ,      ,   .      .

   ,  .        .         .      ,    ,     .    .    :    .    ,     .

       ;         .             ,   .      10 ,    .     ,        .          [6 -        .       ,   ,    ,              ,       .].

,  2005.       ,        ,  .              ,  -   .    ,    .

       :              .  ,             ,    - .  ,    ,  ,     ,  :       .   ,         .

    ,     ,     :         .        (    ,       ).   ,   .

      ,        ,        ,       ,   ,   .     ,         [32].       ,    ,   ,     .         .

,  ,    .     ,   ,  -  ,     ,      .   ,      .       ,     .




2


       United Airlines 173?                 ,           .        ,     .

     :     .         ,    ,  ,     .     ,  ,     .       ,      ,  ,         .

   .          .                . -       ;       .    ,         .   ,   ,   .

   United Airlines 173,     .     ,   ,       .     DC-8      . ,     -,        -   ,          .  ,     [33].

         Eastern Airlines 401,         .        ,   ,        .    ,   ( ,    ),   ;      ,     .      ,   101  [34].

   ,  ,    . ,     :   - ,      .

   ,       .    :   .   :    .     ,  , ,   ,  . ,    ,    , ,      , ,     ,    ,      40%.    .

   .     ,     .       ,        .    ,   .     ,      .      ,   , , , ,    [7 -             .  ,      .        ,    , .].  ,  ,   ,       .       .       ,     ,    ,   .     ,  ,    .          ,           .

     .    .  ,   ,     .   :       .   :    ,   ,          [35].        ,        90-   ,     .

       .   ,   .     .     ?    ?      ,    . ,        .        ,   ,       .

          .      -   ,    .   ,   ,            .  ,      .        .      .   ,   ,    .    ,    ,     ?

          United Airlines 173.         ,    ,   ,      .   ,      .    ,     - ,    .   ,       .

         .        ,        , ,    DC-8  , ,       .  .      ,    .     ,     .

   ,   ,   .       , ,      ,   .     ,     :      ,    ,   (   ).

   1970.    United Airlines 173,     ,      .  30-        :                                       ( )      (   ).

     ,          .    .        .  ,           ,   P. A. C. E.: Probe, Alert, Challenge, Emergency  , , ,  [8 -  ,       .      ,           :  ,      ,      ?  ,   40%,   ,   , ,  ?  ,          .        .]. ,       ,   ,      .       .

         (-).   , -   ,       .  ,    .      ,    ,    -,     .   ,         .        .

          .      ,       .            .     1970-      .

 United Airlines 173   ,          ,       .      :    ,      -   .       .

 United Airlines 173        ,    .



       [9 -     ,    ,         .         ,    :  껠  ,    .].  ,    ,    ,      ;         ,     ,    ,    .        ,     ,    .

         :     ,     [36].   ,    -       .   , , ,            .  United Airlines 173        .

  ,       ,        . ,         ,   .  ,       .     ,      ,  ,       ,  ,       .     ,        ,         ?  .    :        ?

     .  ,           :     ,         .      ,       ?           . ,     ,     ,     .    ,   , 17        [37].   2015.      ()   26,1    ,  - .        ,      ,  [10 -       (2015): ,            ,          .].

       ,   ,   ,     . ,       :  ,      ,      , , ,       -  .

, ,       .        ,  ,    ,   .    ,   ,         .      .

        ,      .   ,         .   ,  ,     ,   ,      ;        .

              . , ,     . ,           ,      ,      .         .

            .       ,    .           (    ,    ,    ),     ,       .       ,          ,    .

              .     ,     ,      .      ,     ,    .        .

 ,         .         ,        XX.  .

 ,        ,     .    ,       .       United Airlines 173  ?        ?

        .         ,         ,     .  ,      ,           -       [38].

       ,   .       ,                .        ,     ,      ,    .




3


    1902.    -.           ,  .     ,  14       .   ,        .

 1927.         .  ,        .     :     ,     ,        [39].

  ,     ,      ,       ,    ,     .       ø   .           ,     ,      [40].

,         -  .                , ,   ,          ,    ,   .      ,         ,           [41].

       ,      .  1937.          .  ,       ,  .       ;   ,      , ,      ,       .

     ,   (    ,      ),         .          .         ,    ,     , ,      .          .

    ,  ,       .               .                .          [42].

    .         ,           .     , ,    ,    ,           ,      [43].

      ,             .         - ,        .  ,     , , ,    .

       .        .

       ,    ,    50%.     ,          [44].

 ,     ,         ,    .    ,                .   ,         .

    .   ,           ,        .     :            .

  ,    - .         .  ,       .       ,     .

    .








 






   ,   



  ,    :        .    ,  ,     .     .            .

, ,   .  ,      .    ,   .     ,    (  ,   ).       ,        ,      .    ,     , ,           .

 ,        ,       .       ,   ,     .      ,          , ,    ,        .

 ,         ,     .

      . -,  ,     ,    ,  ,   . -,   :        ,      .         .   ,             .      ,    ,     .

        :       ,    .         ,    , ,       .       ,   .    ,   ,      [45].

,         ,     .   ,   ,     1980.,      Google.      ,   ,    (A Method of Estimating Plane Vulnerability Based on Damage of Survivors) [46].

      ,         .   ,     ,        .      :        ,     - ,      [47].

  1940-        ,   ,  .  ,        ,   ,       .

,          ,            ,   .

      par excellence[11 -    (.).].




III

 





1


15 2009. 15:25  US Airways 1549       4 -   .

  ;          ,  ,    -.     .      ,   ,            [48].

      ,         .      ,        .              .

       ,   .   .     ,        .     1  -  70-  Airbus A320,  -  .

    .       ,     ,   --     .    .      .    .

 15:29   ,        :    .

            ,     :   .  ,              .          . ,     ,      ,   .

      70    .     .       .     ,    ,  ,             .     .

   . 57-     ,        .      .  Time            -100 2009. [49].        -.      :            .

        .        ,   ,     .      .        .            ,           .

        .   ,          ,        .           .  ?  . - ,  .

         (  ,     Airbus),        .   -    :              .

      .         .       1930- .           B-17.        United Airline 173.

  :    .

    ,  -       . ,   ,   .   ,   DC-8  ,    ,     ,  90-           .

     .         ,     ,   ,   .   ,       ,   ,   .

   .       .  ,   ,              2004.  :      .    .  .    .

 ,     ,   ,    ,   ,        ,   .   United Airline 173       ,    .              -    .

 : ,   ,          .         ,   : ,    ,    . ,  ,    ,    .            :



,     ,     ,       ,  -       ,    ,            .      ,       .





2


        .  ,    :       -   .   . ,  ,         .

 ,       .       , ,             .    ,   ,     .       ,   ,      .

 ,     ,   ,  .            , ,            .     ,                 [50].

      (, ),    XVI. .         ,      .     ,           .    ,     ,  ,       .

   ?   ,   .              .  ,      ,  ,    .    ,    [12 -      ,  . .   1935.    , ,    ,            . . .].

         ,      .        .    ,      ,     ,    , ,   ,    .       [13 -           .     ,               .       .         ,  ,      .       .].

          .  1919.       ,        :    .        ,  ,      ,   .    [51].    ,      .       .       [52].

       ,    ,  ,    .  ,    ,     Horoscope.com,      .       ,  .    ,               ,        .          .      :     .  ,       , .           .

   ,   XIX.,      4004.  ..  ,     ,  , ,    .       ,      6  .

  XIX.             (Omp halos).       .  ,        4004.  ..,    ,    ,    .   ,     ,     ,    ,             ( ,   ,      ) [53].

  ,            4004.  ..         .   ,   - .     .  ,  ,       .   , ,     4004.  ..,       ,       .  ,    .  ,        .

         .      1920- .     .      : ,        .

 1919.     ,    , ,   ,      .       ,     .  :



    []     ,     ,    .  ,   ,       .     ,  .        :     ,  ,   , -,   ! [54]


   ,        .      , ,  ,   ,   ,       .        ,   ,    ,    .        .  ,    .   :



        ,           .                            .       ,        , , ,   ?


   ,          .    .        ,     .        .     .  ,         .

       .      .    ,  ,     ,       .     ,     .      ,    .     ,       ,      .

 ,      100C.   . ,   ,     ,    .  ,     ,      ,   ,  ,     100C         .    .

        ,    .           ,       ,      100C.           .         ,       100C  [55].

         XVIII.           [56].   ,     ,         .      ,    .

,  ,     ,     . ,     ,       ,  .     ,      ,   ,   ,     .         ,     .

    ,     .   ,     ,  ,      ,                 .         .             ,       .

,     ,     .         .  ,  ,     ,       .     ,   ,   ,   ,     ,      ,     .

         ,   .  ,      ,       .   :        (     ).     ,    ,            [14 -     (Bounce, 2010)      .        ,   .      ,   ,   ,        .].

  , ,   . ,    ,         .   ,  ,      .

,        ,    .          ,       [15 - ,    ,   ,    .    25%     10%    ,           .] [57].

  ?       ,     ?

    , ,     .        ,    .     ,     ,   ,    .   .     .

  ,           .         ,         .     ,    ,     ?            ,   .    .     ,    .

    . ,     .     ,      .  ,      .     ,       (    ).           .   ,      .   ,    .

     .       .         ?    ? ?           ,      .     .   ,         ,   ,      .

    .     ,      ,    .  ,      ,      .    ,     ,        .          .  ,        [58].

  ,     ,       .    ,    ,    ,    ,     .        ,   ,    .        [16 -     ,     ,      .        .               .].

    .  ,         , ,  .       ,           ,        . ,       .  ,   ,  -   ,    70-  ,      [59].

      ,         .             .                .

       ,              .           .    ,        .     ,                 [60].

   ,     .       ,    :   ,    ,   ,   ,   ,  ,    ,     .

          .        ,    ,    .        .  ,   ,       .

 :         . ?     ,     ,    .      ,  .    ,    ,    .

       ,      ,             .     .    ,     ,    

        ,         .




3


 2002.   . ,        Virginia Mason Health System (),    .  ,     ,    :   ,          ,      .

  Toyota   .       .          ,   ,          .

   ,  ,     ;        - ,  .  ,    ,   .     Toyota (Toyota Production System, TPS),         .

    ,      ,    ,      .            .       ,      .      .

      .   ,    .           ,  .  ,       ,        .

         ,    ,  ,  -  .             Toyota.          .        (Patient Safety Alerts).

       .   Virginia Mason    ,     .   ,   -     .      ,       . ,   ,      [17 - ,      ,         ,        ,     ,     .             .          .   ,      .].

   Ը, 14    Virginia Mason   -    ,     ,          ,   ,    - [ ]   [61].

   2004.   Virginia Mason .   (69 ),   ,   ,    ,      ,           .          ,        [62].    ,  19       .

              ( -      ).    ,     ,  .    ,   ,  ,  .    ,    ,       .

  ,  ,     5500  Virginia Mason.     ,      ,  .         ,   .

     . ,    ,   ,    ,     ,  ,   .   , ,   ,     :           .    ,   .  ,   .   ,   ,   , ,       . ,     . ,    : ,   ,   [63].

  Virginia Mason          .     ,          ,     .           ,      ,     ,    ,   .

    :              ,    ,     (   ),       .

 2002.,    Virginia Mason,        .  2013.          .     Virginia Mason              ,     The Leapfrog Group       .       Virginia Mason   74% [64].

         ,  .            . ,                  262   2001.  83  2007. [65].     ,      ,               [66].

   Virginia Mason    :       .    .       ,    ,  ,     .       ,      ,      .     :     , ,   ,    Toyota.       ,    .          .       ,     ,     .  Virginia Mason     .         ,     . ,    ,    ,      .       ,     .

    .    .   ,   ,    ,        .       ,      ,     .

 ,     ,     .       ,  ,           ,        .       .

   ,    , -     ,       .  Virginia Mason ,             ,   ,    .       -,   ,     ,   ,      ,   .

      ,               :       ,            .    ,    ,                   .       [67].

   ,      50    .     ,        .        ,    ,        ,    ,      New York Times.  :     ,       ,    .     ,    .    .       .  :    唻 [68].

       .         ,      .           ,   ,    ,    .       .   .   .        .

      ,  30  60   ,    -  (   ,     ,     ,      ..).  ,      ,   ,              ,    [69].   ,    .

  -   ,          ,  ,     ,     .       ,   ,         .     -    11%.         1500     100    .  2008.  Time          - ,      .

    ,   (Safe Patients, Smart Hospitals)  :



          50  -       .      .   ,        ,     ,        [ , ]      .


 ,    Virginia Mason   ,   :     .        .

         .    ,      .    ,       .      ,  .

    .  ,        .    ,       ,  ,      .     .         .

    ,      .   ,    .    ,       ,     ,         ?

 ,          ,  ,    , ,    .    ,  ,   , .    ,     ,  ,      .  ,     .

    ,    ,                 .      ,     .




4


Virginia Mason          ,       .   .   , ,      ,               ,          .

    ,        B-17,      1940- .       :      .

       ,     98% [70].    ,    .   ,     -17       - .

    .   -     ()         ,   ,   ,  ,     .  ,     ,  ,       ,   ,    [71].

         .         (    )      .

         Ը   .              10 .  205- ,   2015.,  20     ,       16        [72].

         ;   ,    ,         .     .     ,      ,       ,   -      :              .   ,  ,           ,         ǻ.

 ,  ,        , ,  ,         .    :   

, -    ,        ,   .               ,    ǻ,     .       ,    :        ,          ,    ,    [18 -   2015. ,       ,      -   .               .].         ,      ,     ǻ [73].

      .  2009.   ո ,   20      ,   20 ,      ,        ,        .    ,    17       ,  ,    [] [74].

            ,   , ,    ,         .       .   ,   ,   ,            .           .      .

        ,    ,  Microsoft Medical Media Lab.  1601.         ,      .     ,   ,             .     ,      110   278.  ,  ,  .

   .           .   194 ,         .    1865.         .       .  ,   ,      ,  ,      ,    264 ,   [75].

      -   . ,     (,  ,          ,   ), ,             17 .  ,   New England Journal of Medicine, ,      ,     [76].

    ,   ,    .       ,   :



       .    ,        ,    .   ,   ,               ,    700     .     .   ,   , []      [77].


 ,            .   ,    ,   , ,      .              .      .

    .   ,      , ,    ,        .         ,           .     .

     .  ,    , ,         .      ,       2001.,      ,  ,   .

         .     ,      [78] (     ,   ,        ).   2001.     ,  ,     ,           .

    80% ,     ,       ,     [79]. ,      ,    .  ,  ,      10%  [80].       .  1995.       ,           [19 -      ,             .  2013.    20% .] [81].

 ,   ,  , .    ,     - ,    .   ,       , :      .

   ,    ,    ?



      ,   ,     ,     .  ,     ,     .  ,    .   ,           .

        .     ,    ,       ,             .

  ,            .  ,    .    : , , 300   ,        .  ,          ,     .

        .    ,    ,     .     ,       ,   :       ,  ,   ,             ,    [82].

, ,        ,   ,          . -,   ,       ,    ,       .        ,   .

   ,  Virginia Mason Health System:        ,     ,       .

       ,   .       .     -   ,    ,     ,      .



  2005.     .  ,     ,   .    ,         .

30     ,    .     .                United Airlines 173  ,    .        ,        ,  .

 ,      :   ,     ,  ,     ,               ,   .

  ,   .  ,   .     (  ,    ).     ,  .  ,           .     BBC         .

    ,     ,    .         ,      .          ,        (Clinical Human Factors Group).

      .     , , ,   .   :            ,    ,  .             ,     -  .

    :



                            .         , ,   ,     .           ,     .    .


  :            ,          [     ].      .

 18-           Google.      .    ,            .

   ,     ,    - ,  :

         .




 2

 





IV

 





1


17 1992. 11-    ,    ,    ,      .       ,       [20 -        (Innocence Project),           ,        ,      ,      New York Times.].

         ,      , .       .    .

        -  16:00,   .   .    .   ,     ,    .     .

 20:00   .     ,  ,       27  .     .

       ,   ,       -         .   ,     .     .

     ,    . ,      ,     .         .

   .            ,    ,         .      .

,      ,    .   19-  ,        ,   .     ,       ,   -   ,    .

  ,      ,     ,  - .         ,         .   ,      .

     ,     .           ,      ,    ,  .     .        .

  ,    ,         ,    ,    .   .        ,       ,     .     ,       ,     ,  .      , ,     ,        .

    ,  ,       .

   .              .        .

 ,     ,     .  ,         .     ,   .   .  ,   .       .  .     .

 ?




2


        ,       ,   .    ,     ,      ,     .      ,      ,     [83].

                 .     ,     ,      .        ,      .      .   :   ,  .

               .         , , ,       100%.       :      .     ,      ?

 ,  ,      ,     ,  .     .     ,    ,   ,   ,         .  :   ?

  ,      .      . :   ,  .       ,  . :    ,  .    ,  .   ,       ,           ,      .      ,        .      .

       .    (, ,  ), ,       .      ,       ,      ,     ,    ,    .   ,      ,      .

,    ,      .   ,  ,    ,    ,  ,     ?    ,        ,  ,           ?        ,     :     ?

       ,     .   ,        ,     ,      .   ,            .

    ,   .     ,    ,        ,         .       ,          ,   ,    ,       .      ,       , ,   ,      .      ,      .

    ,          ,  .    .  1932.                  (Convicting the Innocent and State Indemnity for Errors of Criminal Justice) [84].           .              ,      ,      .

             .   ,    (    )    .     , ,       .     :   .        [85].

       . ,    ,   ,   ,  ?

      ,   -   .   - ,     ,    .         .          .

 , ,    XIX.          ,       .      :     .   ,   .      - ,      .               ,   31   60  [86].

    .        ,     ,     .        , ,   .. ,       ?

   ,      :   ,       .   .   ,     .

    10  1984.

  9:05     () -         : !  ,           ,  ,       .  ,      ,     ,     [87].

         , ,  .     ,  ,         ,   .  , ,  48%     [88].

    .    ()        ,          ,      .   ,       .

              . ,                  .       ,      .

 ,       :   . ,   ,    ,       ,  ,  ,    -  .

         ,  .    ,      ,     ,   .     [89].

             , ,       ,     [90].       ,    .   1989.          .        .      .

14  1989.  ,      ,        ,   .        ,  ,     .      10  [91].

       ,        ,   ,    ,    ,       .    .   ,        18-    -,   ,      .     .

           1986.  ,  ,       ,   ,    .  ,          ,          (  23,3%  ).

        . ,     ,   .          .   ,     ,       .    ,      .         16  [92].

 2005.   -      [93].         ( ,    ,   )     .

    .      ?     ?         ?      ,    ?      ?

  :         ?        (,   ..,       ).          ,          ?      ?

     ,   . ,     ,    :           ,       ,   15  [ ]    28 500 ,   255 ,     [94].

     . ,    ,  .   ,    .     ,      ,         ,       ,     1973  1995.,       [95].



 2005. ,   ,    .         13 .      ,      ,    ,  ,  1992.

24    .  ,  ,     ,    .       :       ,   ,                   .   ,    .        .

     .       .       . ?   . ,      ?  ,    ,    ?       ,  :       ?

     ,   ,    ,       ,  ,      ,    - ,           ,     .

  ?          ?   ,     ,        .                 .




3


 1954. ,       ,       :       :   .      [21 -      ,               .], ,          .   ,      21  1954.

     ,       ,   ,    ,   ,        .   ,                           .

,   ,     .            ,  ,     ,       ,           .  ,    ,    ,    .

      : ,       .  ,    ,       .     ,  ,    ?        ,  ,   .

     .  ,             .  ,  ,         ,  .

                .       ,     ,    ,   ,   .        ,           ,   ,    - .

   ,       .    .           ( ,     ,          ).         ,  ,    .    ,      .

      .    ,          ,       . ,   , ,  .

   ?     .  ,   ,      .      .          .        .

       (When Prophecy Fails) [96] ,       -.      ,       ,   ( ,   ).   !      ,         .   ,   ,      ,   ,      .   .

    ,    ,  ,       .  ,   ,     ,    .   ,         ,    ,    .    ,   .     .

          ,  .  ,     .    ,          ,        .        , ,        ,   .   ,    2003.  :       .

,      ,     . ,    .     ,      ,    ,   .          .       ,    ,               .

, ,   ,       ,  ,       .   .   Knowledge Networks,      2003. [97],   ,    -,    .  ,    ,      .

      :         ,     ,       .              ,    [].

  :          !   ,    ,      ,     .          ,       .    ,    ,       .         !

 ,   ,     ,    .     ,     .  ,    .     ,    .  ,    ,  ,     .     .

        .     ,       .      : ,   ,      ,   ?    ,       ,       .

   ,  :    .        ,     ,   .    :       ,     .




  .


   .

   ,     (https://www.litres.ru/metu-sayed/princip-chernogo-yaschika-kak-prevratit-neudachi-v-uspeh-i-sniz/)  .

      Visa, MasterCard, Maestro,    ,   ,     ,  PayPal, WebMoney, ., QIWI ,       .



notes








1


    ,    .    . ,    .




2


    -,     ,       .




3


    ,          1747.    .             -      ,     .




4


 : -  operating theatre. . .




5


  ,       .   ,   ,    ,           .     .    ,      ;   ,        , ,     .  ,      ,         .         ,   .




6


       .       ,   ,    ,              ,       .




7


            .  ,      .        ,    , .




8


 ,       .      ,           :

  ,      ,      ?

  ,   40%,   ,   , ,  ?

  ,          .

        .




9


    ,    ,         .         ,    :  껠  ,    .




10


      (2015): ,            ,          .




11


   (.).




12


     ,  . .   1935.    , ,    ,            . . .




13


          .     ,               .       .         ,  ,      .       .




14


    (Bounce, 2010)      .        ,   .      ,   ,   ,        .




15


,    ,   ,    .    25%     10%    ,           .




16


    ,     ,      .        .               .




17


,      ,         ,        ,     ,     .             .          .   ,      .




18


  2015. ,       ,      -   .               .




19


     ,             .  2013.    20% .




20


       (Innocence Project),           ,        ,      ,      New York Times.




21


     ,               .


